Факторы со стороны врача и стационара, определяющие адекватность терапии левотироксином при низкорисковом папиллярном раке щитовидной железы

Введение: Для пациентов после лечения низкорискового дифференцированного рака щитовидной железы с отличным или неопределённым ответом на лечение рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации (ATA) 2025 года предусматривают целевые значения тиреотропного гормона (ТТГ) в пределах референсного интервала, специфичного для используемого метода определения. Это может упростить подбор дозы левотироксина по сравнению с фиксированными пороговыми значениями, рекомендованными ATA в 2015 году.

Цель: Оценить, влияют ли характеристики эндокринолога и стационара на адекватность терапии левотироксином при низкорисковом дифференцированном раке щитовидной железы с отличным или неопределённым ответом на лечение, а также сравнить адекватность терапии при использовании критериев ATA 2015 и ATA 2025 годов.

Методы: Многоцентровое ретроспективное исследование с участием 978 взрослых пациентов, наблюдавшихся у 16 эндокринологов. Адекватность терапии определяли по статусу динамической стратификации риска (DRS) и концентрации ТТГ при последнем визите: по критериям ATA 2015 года — 0,5–2,0 мкМЕ/мл при отличном ответе и 0,1–0,5 мкМЕ/мл при неопределённом ответе; по критериям ATA 2025 года — в пределах локального референсного интервала в обеих группах. Характеристики врачей и стационаров сравнивали между группами с адекватной и неадекватной терапией. Для оценки предикторов на уровне пациента (возраст, длительность наблюдения, нестабильность дозы) и врача применяли многоуровневую логистическую регрессию со случайным свободным членом для врача.

Результаты: По критериям ATA 2015 года адекватный контроль был достигнут у 383 из 954 пациентов (40,1%), тогда как по критериям ATA 2025 года — у 650 из 963 (67,5%). Среди пациентов с длительностью наблюдения более 2 лет доля адекватно леченных увеличилась с 41,5% (364 из 878) до 68,8% (608 из 884) при переходе от критериев ATA 2015 года к критериям ATA 2025 года. Нестабильность дозы независимо предсказывала меньшую вероятность адекватной терапии при использовании обеих систем критериев (ATA 2015: скорректированное отношение шансов [aOR] 0,183; 95% ДИ 0,129–0,260; ATA 2025: aOR 0,110; 95% ДИ 0,078–0,156; в обоих случаях p<0,001). При применении критериев ATA 2025 года с меньшей адекватностью терапии также были связаны более старший возраст (aOR 0,980 на каждый год; p=0,001), женский пол врача по сравнению с мужским (aOR 0,244; p=0,037) и большее число первичных пациентов (aOR 0,967 на каждого пациента; p=0,009).

Выводы: Переход к целевым значениям ТТГ в пределах референсного интервала, рекомендованным ATA в 2025 году, существенно увеличивает долю пациентов после лечения низкорискового дифференцированного рака щитовидной железы, классифицируемых как адекватно леченные. Тем не менее адекватность терапии по-прежнему тесно связана с нестабильностью дозы и отдельными характеристиками рабочей нагрузки врача.