Аденоидэктомия с установкой или без установки шунтов у детей с отитом: метаанализ с использованием индивидуальных данных пациентов

Введение: Отит является одной из ведущих причин обращений за медицинской помощью, назначения антибиотиков и хирургического лечения у детей. Детям с рецидивирующим или персистирующим отитом предлагают установку тимпаностомических шунтов, аденоидэктомию или их сочетание. Для применения шунтов у подгрупп детей с персистирующим экссудативным средним отитом (ЭСО) есть чёткие рекомендации Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи, однако сопоставимых рекомендаций по аденоидэктомии ни при персистирующем ЭСО, ни при рецидивирующем остром среднем отите (ОСО) нет.

Цель: (1) Разработать модель для прогнозирования риска длительного течения отита у детей, направленных на аденоидэктомию. Затем (2a) оценить общий эффект аденоидэктомии с шунтами или без них на течение отита с использованием индивидуальных данных пациентов и (2b) определить подгруппы детей, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от аденоидэктомии с шунтами или без них.

Источники данных: Были просмотрены ряд электронных баз данных с момента их создания, включая регистр испытаний Кокрейновской группы по болезням уха, носа и горла, CENTRAL, PubMed, EMBASE, CINAHL, metaRegister of Current Controlled Trials, ClinicalTrials.gov, International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), ClinicalStudyResults.org и Google.

Методы обзора: В метаанализ с использованием индивидуальных данных пациентов включали рандомизированные контролируемые исследования у детей до 12 лет с диагнозом рецидивирующий ОСО и/или персистирующий ЭСО, в которых аденоидэктомию с шунтами или без них сравнивали с нехирургическим лечением или только с шунтами. Окончательный отбор подходящих исследований и оценку их качества проводили по стандартным методам, а разногласия устраняли путём обсуждения.

Результаты: Всего было найдено 503 статьи, из которых 10 исследований включили в метаанализ; восемь из них имели низкий риск систематической ошибки, два — умеренный. Первичной конечной точкой была неудача лечения через 12 месяцев, определяемая совокупностью сохраняющихся симптомов и признаков. В прогностическом анализе у 56% детей, направленных на аденоидэктомию, но рандомизированных в нехирургическую группу, улучшения не наступило (38% детей с рецидивирующим ОСО и 89% детей с персистирующим ЭСО). У детей после аденоидэктомии вероятность клинического улучшения была выше. В целом эффект невелик, но сохраняется по меньшей мере 2 года. Наибольшую пользу от аденоидэктомии получили две подгруппы: во-первых, дети младше 2 лет с рецидивирующим ОСО — через 12 месяцев неудача лечения наблюдалась у 16% после аденоидэктомии и у 27% без неё [разница рисков 12%, 95% доверительный интервал 6%–18%; число пациентов, которых нужно лечить, чтобы достичь дополнительного благоприятного исхода, — 9]; во-вторых, дети 4 лет и старше с персистирующим ЭСО — неудача лечения через 12 месяцев была у 51% после аденоидэктомии и у 70% без неё (разница рисков 19%, 95% доверительный интервал 12%–26%; число пациентов, которых нужно лечить, — 6). У детей 2 лет и старше с рецидивирующим ОСО и у детей младше 4 лет с персистирующим ЭСО значимой пользы аденоидэктомии не выявлено.

Ограничения: Необходимость использовать составную конечную точку и ограниченное число переменных для анализа подгрупп снижают надёжность результатов; однако, по нашему мнению, это не уменьшает достоверность выводов.

Выводы: Наибольшую пользу аденоидэктомия приносит детям 4 лет и старше с персистирующим ЭСО. Более скромный положительный эффект выявлен у детей младше 2 лет с рецидивирующим ОСО. При принятии решения необходимо учитывать соотношение пользы и вреда. Требуются дальнейшие исследования по ряду ключевых направлений, включая определение наилучших методов отбора, разработки и применения показателей исходов, сообщаемых пациентами, для оценки ценности лечения детей с персистирующим ЭСО, рецидивирующим ОСО и инфекциями верхних дыхательных путей; изучение клинической и экономической эффективности слуховых аппаратов (воздушной или костной проводимости) и вмешательств по улучшению акустики в классе для детей с разной длительностью и тяжестью снижения слуха, связанного с ЭСО; а также выяснение причин значительных различий в предпочтениях специалистов и родителей/лиц, осуществляющих уход, в разных странах и в международном масштабе. Мы не понимаем, почему аденоидэктомия эффективна в разных подгруппах в разном возрасте, а также каковы её эффекты у особых групп пациентов, например у детей с синдромом Дауна. Нужны дополнительные исследования влияния и оптимального ведения отита в этих и других особых ситуациях, например у детей с расщелиной нёба или нарушениями развития.

Регистрация исследования: Исследование зарегистрировано в PROSPERO: CRD42011001549.

Финансирование: Программа оценки медицинских технологий Национального института исследований в области здравоохранения.