Внутримышечные или пероральные кортикостероиды для снижения риска рецидива после выписки из отделения неотложной помощи при острой астме

Введение: Острая астма — частая причина обращений за неотложной медицинской помощью, в том числе в отделения неотложной помощи. Большинство пациентов можно выписать, однако рецидив, требующий дополнительной медицинской помощи, возникает часто. Системные кортикостероиды — важная составляющая лечения острой астмы средней и тяжёлой степени, но данных о наиболее эффективном пути их введения для улучшения исходов у выписанных пациентов недостаточно.

Цель: Оценить эффективность и безопасность однократного внутримышечного введения кортикостероидов перед выпиской по сравнению с коротким курсом пероральных кортикостероидов у пациентов с острой астмой, выписанных из отделения неотложной помощи или аналогичного учреждения, оказывающего неотложную помощь.

Методы поиска: Группа Cochrane Airways проводила поиск в своём регистре клинических исследований; последний поиск выполнен 14 марта 2018 года. Кроме того, в апреле 2017 года был проведён расширенный поиск в девяти электронных базах данных: Medline, Embase, EBM ALL, Global Health, International Pharmaceutical Abstracts, CINAHL, SCOPUS, Proquest Dissertations and Theses Global и LILACS. Также проводился поиск в источниках «серой» литературы для выявления дополнительных исследований.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования и контролируемые клинические исследования, в которых сравнивали эффективность внутримышечного и перорального введения кортикостероидов у детей и взрослых с острой астмой, обратившихся в отделение неотложной помощи или аналогичное учреждение. Два независимых эксперта оценивали соответствие исследований критериям отбора и их качество. Разногласия разрешали с участием третьего эксперта; риск систематической ошибки оценивали с помощью инструмента Cochrane «Risk of bias». Качество доказательств оценивали по системе GRADE.

Сбор и анализ данных: Для дихотомических исходов рассчитывали оценки для отдельных исследований и объединённые оценки в виде относительных рисков (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ), используя модель случайных эффектов. Непрерывные исходы представляли как разность средних (РС) или стандартизованную разность средних (СРС) с 95% ДИ, также используя модель случайных эффектов. Неоднородность оценивали с помощью статистик I² и Q Кохрена. Применяли стандартные процедуры, рекомендованные Cochrane.

Основные результаты: Критериям включения соответствовали девять исследований с участием 804 пациентов (внутримышечное введение — 402 пациента, пероральный приём — 402). В четырёх исследованиях участвовали дети (n = 245), в пяти — взрослые (n = 559). Во всех исследованиях, кроме одного, пациентов набирали в отделении неотложной помощи; в одном исследовании — в учреждении первичной медико-санитарной помощи. Во всех исследованиях с участием детей внутримышечный дексаметазон сравнивали с пероральным преднизоном/преднизолоном. В исследованиях у взрослых применяли внутримышечно метилпреднизолон, бетаметазон, дексаметазон или триамцинолон, а перорально — преднизон, метилпреднизолон или дексаметазон. Только в пяти исследованиях использовали плацебо-контроль. При анализе не учитывали эквивалентность доз кортикостероидов. Чаще всего во время оказания неотложной помощи пациентам дополнительно назначали короткодействующие β₂-агонисты, метилксантины и ипратропия бромид. В некоторых исследованиях отдельные пациенты во время пребывания в отделении неотложной помощи получали дополнительные пероральные или внутривенные кортикостероиды. При выписке пациентам преимущественно назначали короткодействующие β₂-агонисты, метилксантины, длительно действующие β₂-агонисты и ипратропия бромид. Риск систематической ошибки в разных доменах включённых исследований варьировал от неопределённого до высокого. Основным исходом был рецидив, потребовавший дополнительной медицинской помощи: незапланированное обращение к медицинскому работнику из-за усиления симптомов астмы или последующее назначение кортикостероидов в любой срок после выписки из отделения неотложной помощи.

Внутримышечные и пероральные кортикостероиды сопоставимо снижали риск рецидива (ОР 0,94; 95% ДИ от 0,72 до 1,24; 9 исследований, 804 пациента; I² = 0%; доказательства низкого качества). Различий между детьми и взрослыми по частоте рецидивов не выявлено (P = 0,71); то же относилось к рецидивам в течение 10 дней после выписки и позднее (P = 0,22), а также к пациентам с обострениями лёгкой/средней и тяжёлой степени (P = 0,35). Статистически значимых различий в риске нежелательных явлений при внутримышечном и пероральном введении не выявлено (ОР 0,83; 95% ДИ от 0,64 до 1,07; 5 исследований, 404 пациента; I² = 0%; доказательства умеренного качества). По оценке, на 1000 пациентов при внутримышечном введении о нежелательных явлениях сообщали на 50 человек меньше (95% ДИ: от 106 человек меньше до 21 человека больше). Данные об отдельных нежелательных явлениях в исследованиях приводились непоследовательно. Различий по частоте тошноты и рвоты, боли, отёка, покраснения, бессонницы или изменений личности не было. Дополнительный поиск данных о нежелательных явлениях не проводился.

У пациентов, получавших внутримышечные или пероральные кортикостероиды, снижение пиковой скорости выдоха было сопоставимым (РС −7,78 л/мин; 95% ДИ от −38,83 до 23,28 л/мин; 4 исследования, 272 пациента; I² = 33%; доказательства умеренного качества). Сохранение симптомов было сходным (ОР 0,41; 95% ДИ от 0,14 до 1,20; 3 исследования, 80 пациентов; I² = 44%; доказательства низкого качества), как и применение β-агонистов в течение 24 часов (ОР 0,54; 95% ДИ от 0,21 до 1,37; 2 исследования, 48 пациентов; I² = 0%; доказательства низкого качества).

Выводы авторов: Доказательств недостаточно, чтобы определить, эффективнее ли внутримышечные кортикостероиды, чем пероральные, в снижении риска рецидива у детей и взрослых, выписанных из отделения неотложной помощи или аналогичного учреждения после обращения по поводу острой астмы. Статистически значимых различий не выявлено, однако пациенты, получавшие внутримышечные кортикостероиды, реже сообщали о нежелательных явлениях. Дополнительные исследования эффективности внутримышечного и перорального введения позволят уточнить доказательную базу. Необходимы также исследования, в которых будут сравниваться различные внутримышечные кортикостероиды (например, дексаметазон и метилпреднизолон) и различные пероральные кортикостероиды (например, дексаметазон и преднизон) с учётом дозирования и фармакокинетических свойств, чтобы определить оптимальные схемы лечения и улучшить исходы. На выбор врача могут влиять и другие факторы, например предпочтения пациента и возможные трудности с соблюдением назначений.