Комбинированные оральные контрацептивы и венозная тромбоэмболия: обзор и перспективы снижения риска

При выборе метода контрацепции необходимо учитывать множество факторов и обсуждать их с женщиной; одним из них является риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ). В этом обзоре рассматриваются многочисленные стратегии, применявшиеся для снижения тромботического риска, связанного с комбинированными оральными контрацептивами (КОК), с момента их появления на рынке до настоящего времени. Вскоре после начала применения КОК появились данные об их связи с повышенным риском ВТЭ. Основным фактором этого риска признали дозу эстрогена, то есть этинилэстрадиола (ЭЭ), поэтому её значительно снизили. Были также синтезированы новые гестагены, например дезогестрел и гестоден, однако их слабая андрогенная активность не позволяла компенсировать действие ЭЭ так же эффективно, как это делали исходные гестагены, в частности левоноргестрел. В многочисленных исследованиях оценивали влияние эстроген-гестагенных комбинаций на систему гемостаза и установили, что у женщин, принимающих КОК, развивается резистентность к активированному протеину C (APC). Впоследствии Европейское агентство по лекарственным средствам обновило рекомендации по клиническому изучению стероидных контрацептивов, включив в них оценку этого биологического маркера. В 2009 году на рынок вышли КОК, содержащие эстрадиол; было установлено, что эта природная форма эстрогена оказывает более слабое влияние на синтез белков печени по сравнению с ЭЭ. В 2021 году на рынок поступит новый КОК на основе природного эстрогена эстетрола. В комбинации с дроспиреноном этот препарат оказывал меньшее влияние на белки системы свертывания по сравнению с другими КОК, содержащими дроспиренон. В настоящее время стандартная тактика при начале контрацепции заключается в выявлении наследственной тромбофилии исключительно на основании семейного анамнеза ВТЭ. Однако сообщалось, что эта стратегия обладает низкой прогностической ценностью для выявления наследственной тромбофилии. Одним из обоснованных и доступных решений, уже рассматривавшихся ранее, могло бы стать исходное обследование на протромботическое состояние, чтобы предоставить медицинским работникам объективные данные для назначения наиболее подходящего метода контрацепции. Хотя ранее эту стратегию считали слишком дорогостоящей из-за ограниченных возможностей лабораторной диагностики, тест на резистентность к APC, основанный на оценке эндогенного тромбинового потенциала, теперь может стать перспективной альтернативой.