Внутривенный иммуноглобулин для лечения болезни Кавасаки

Введение: Болезнь Кавасаки — это острый системный васкулит, который преимущественно поражает детей. К его проявлениям относятся лихорадка, потрескавшиеся губы, «малиновый» язык, гиперемия глаз (инъекция бульбарной конъюнктивы), сыпь, покраснение, отёк кистей и стоп или шелушение кожи, а также увеличение шейных лимфатических узлов. Высокая температура и системное воспаление характеризуют острую фазу. Воспаление коронарных артерий приводит к наиболее серьёзному осложнению заболевания — аномалиям коронарных артерий (АКА). Основное лечение — внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и ацетилсалициловая кислота (АСК/аспирин), при этом дозы и схемы в разных учреждениях различаются. Важно знать, какие режимы наиболее безопасны и эффективны для профилактики осложнений.

Цель: Оценить эффективность и безопасность ВВИГ в лечении и профилактике кардиальных последствий болезни Кавасаки.

Методы: Специалист Cochrane Vascular по информационному обеспечению провёл поиск в специализированном регистре Cochrane Vascular, базах CENTRAL, MEDLINE, Embase и CINAHL, а также в регистрах клинических испытаний Всемирной организации здравоохранения и ClinicalTrials.gov по 26 апреля 2022 года.

Критерии отбора: Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), изучавшие применение ВВИГ для лечения болезни Кавасаки. Были включены исследования, в которых лечение проводили при впервые возникшем или рефрактерном заболевании, либо в обеих ситуациях.

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартные методы Cochrane. Основными исходами были частота аномалий коронарных артерий и частота любых нежелательных явлений после лечения. Вторичными исходами были острые коронарные синдромы, длительность лихорадки, необходимость дополнительного лечения, продолжительность госпитализации и смертность. Для оценки достоверности доказательств по каждому исходу использовали GRADE.

Основные результаты: Было выявлено 31 РКИ с общим числом 4609 участников с болезнью Кавасаки. В исследованиях сравнивали ВВИГ с АСК, с другой дозой или схемой ВВИГ, с преднизолоном или с инфликсимабом. В большинстве исследований оценивали первичное лечение, поэтому ниже приведены именно эти результаты. Ограниченное число исследований изучало вторичное или третичное лечение у пациентов, резистентных к ВВИГ. Дозы и режимы инфузии ВВИГ различались между исследованиями, и во всех исследованиях были определённые опасения, связанные с риском смещения.

Первичное лечение ВВИГ по сравнению с АСК у пациентов с болезнью Кавасаки: по сравнению с лечением АСК ВВИГ, вероятно, снижает частоту АКА в течение 30 дней (отношение шансов [ОШ] 0,60, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,41–0,87; 11 исследований, 1437 участников; доказательства умеренной достоверности). В отдельных исследованиях сообщалось о разных нежелательных явлениях, но различий в их числе между группами лечения было мало или не было вовсе (ОШ 0,57, 95% ДИ 0,17–1,89; 10 исследований, 1376 участников; доказательства очень низкой достоверности). Доказательства по частоте острых коронарных синдромов были ограничены, поэтому влияние остаётся неясным. Длительность лихорадки с момента начала лечения в группе ВВИГ была, вероятно, меньше (разность средних [РС] -4,00 дня, 95% ДИ -5,06 до -2,93; 3 исследования, 307 участников; доказательства умеренной достоверности). Различий в необходимости дополнительного лечения между группами было мало или не было вовсе (ОШ 0,27, 95% ДИ 0,05–1,57; 3 исследования, 272 участника; доказательства низкой достоверности). Ни одно исследование не сообщало о продолжительности госпитализации, а летальных исходов в обеих группах не было.

Первичное лечение ВВИГ по сравнению с различными режимами инфузии ВВИГ у пациентов с болезнью Кавасаки: более высокие дозы ВВИГ, вероятно, снижают частоту АКА по сравнению со средними или более низкими дозами ВВИГ в течение 30 дней (ОШ 0,60, 95% ДИ 0,40–0,89; 8 исследований, 1824 участника; доказательства умеренной достоверности). Различий в числе нежелательных явлений между группами было мало или не было вовсе (ОШ 1,11, 95% ДИ 0,52–2,37; 6 исследований, 1659 участников; доказательства низкой достоверности). Данные по острым коронарным синдромам отсутствовали. Более высокие дозы ВВИГ, возможно, сокращают длительность лихорадки по сравнению со средними или более низкими дозами (РС -0,71 дня, 95% ДИ -1,36 до -0,06; 4 исследования, 992 участника; доказательства низкой достоверности). Более высокие дозы, возможно, уменьшают потребность в дополнительном лечении (ОШ 0,29, 95% ДИ 0,10–0,88; 4 исследования, 1125 участников; доказательства низкой достоверности). Явных различий в продолжительности госпитализации между режимами инфузии выявить не удалось (РС -0,24, 95% ДИ -0,78 до 0,30; 3 исследования, 752 участника; доказательства низкой достоверности). В одном исследовании сообщалась смертность; различий между режимами было мало или не было вовсе (доказательства умеренной достоверности).

Первичное лечение ВВИГ по сравнению с преднизолоном у пациентов с болезнью Кавасаки: доказательства по влиянию на частоту АКА крайне неопределённы (ОШ 0,60, 95% ДИ 0,24–1,48; 2 исследования, 140 участников; доказательства очень низкой достоверности), а различий в числе нежелательных явлений между группами было мало или не было вовсе (ОШ 4,18, 95% ДИ 0,19–89,48; 1 исследование, 90 участников; доказательства низкой достоверности). Влияние на длительность лихорадки остаётся крайне неопределённым, поскольку два исследования сообщили этот исход по-разному и получили противоречивые результаты. В одном исследовании оценивали острые коронарные синдромы и смертность, при этом различий между группами было мало или не было вовсе (доказательства низкой достоверности). Ни одно исследование не сообщало о необходимости дополнительного лечения или продолжительности госпитализации.

Выводы: Включённые РКИ сравнивали разные режимы, а небольшое число событий в период исследования ограничивало выявление эффектов. Достоверность доказательств варьировала от умеренной до очень низкой из-за опасений по поводу риска смещения, неточности и неоднородности. Имеющиеся данные показывают, что режимы ВВИГ в высокой дозе, вероятно, связаны с меньшим риском формирования АКА по сравнению с АСК или со средними и низкими дозами ВВИГ. Клинически значимых различий по частоте нежелательных явлений не было, что указывает на небольшую обеспокоенность в отношении безопасности ВВИГ. По сравнению с АСК высокие дозы ВВИГ, вероятно, сокращали длительность лихорадки, но различий в необходимости дополнительного лечения было мало или не было вовсе. По сравнению со средними или низкими дозами ВВИГ длительность лихорадки и потребность в дополнительном лечении, возможно, снижались. Мы не смогли сделать выводы относительно острых коронарных синдромов, смертности или продолжительности госпитализации, а также в сравнении ВВИГ с преднизолоном. Наши выводы согласуются с действующими клиническими рекомендациями и данными долгосрочных эпидемиологических исследований.