Клинические рекомендации Европейского общества эндокринологии по ведению инциденталом надпочечников, разработанные совместно с Европейской сетью по изучению опухолей надпочечников

Инциденталомы надпочечников — это образования надпочечников, выявленные при визуализирующих исследованиях, выполненных по причинам, не связанным с подозрением на заболевание надпочечников. В большинстве случаев инциденталомы надпочечников представлены нефункционирующими адренокортикальными аденомами, однако иногда требуется терапевтическое вмешательство, в том числе по поводу адренокортикального рака, феохромоцитомы, гормонально-активной аденомы или метастазов. В настоящей публикации представлен пересмотр первых международных междисциплинарных рекомендаций по ведению инциденталом. Мы использовали систему оценки качества доказательств и силы рекомендаций GRADE и обновили систематические обзоры по четырём заранее определённым клиническим вопросам, имеющим ключевое значение для ведения пациентов с инциденталомами: (1) как оценить риск злокачественности; (2) как определить и лечить лёгкую автономную секрецию кортизола; (3) кому показано хирургическое лечение и как его следует проводить; (4) какое наблюдение необходимо, если инциденталома надпочечника не удалена хирургически?

Основные рекомендации: (1) Каждое образование надпочечника требует специализированного визуализирующего исследования надпочечников. Последние достижения позволяют дифференцировать категории риска: однородные образования с плотностью ≤10 HU по данным неконтрастной КТ являются доброкачественными и не требуют дополнительной визуализации независимо от размера. Всех остальных пациентов необходимо обсуждать на междисциплинарном консилиуме экспертов, однако достаточно высоким риском злокачественности характеризуются только образования размером >4 см, имеющие неоднородную структуру или плотность >20 HU; в таких случаях обычно выбирают хирургическое лечение. (2) Всем пациентам необходимо провести тщательное клиническое и эндокринологическое обследование для исключения гиперсекреции гормонов, включая определение метанефринов в плазме или моче и ночную пробу с 1 мг дексаметазона (пороговое значение кортизола в сыворотке ≤50 нмоль/л [≤1,8 мкг/дл]). Согласно данным последних исследований, у большинства пациентов без клинических признаков явного синдрома Кушинга, но с уровнем кортизола после пробы с дексаметазоном >50 нмоль/л (>1,8 мкг/дл), повышен риск заболеваемости и смерти. Для этого состояния мы предлагаем термин «лёгкая автономная секреция кортизола» (MACS). (3) У всех пациентов с MACS необходимо выявлять потенциально связанные с избытком кортизола сопутствующие заболевания, например артериальную гипертензию и сахарный диабет 2-го типа, чтобы обеспечить их надлежащее лечение. (4) У пациентов с MACS и клинически значимыми сопутствующими заболеваниями следует рассматривать хирургическое лечение с учётом индивидуальных особенностей. (5) Целесообразность хирургического вмешательства следует определять с учётом вероятности злокачественности, наличия и степени гиперсекреции гормонов, возраста, общего состояния здоровья и предпочтений пациента. Мы приводим рекомендации по выбору хирургического доступа при образованиях надпочечников с лучевыми признаками, подозрительными на злокачественность. (6) Хирургическое лечение обычно не показано пациентам с бессимптомным нефункционирующим односторонним образованием надпочечника, имеющим очевидные доброкачественные признаки по данным визуализирующих исследований. Кроме того, мы приводим рекомендации по наблюдению за неоперированными пациентами, ведению пациентов с двусторонними инциденталомами, пациентов с внес надпочечниковым злокачественным новообразованием и образованиями надпочечников, а также молодых и пожилых пациентов с инциденталомами надпочечников. В заключение мы предлагаем 10 важных направлений будущих исследований.