Поражения плаценты у плодов малого для гестационного возраста с клиническими признаками задержки роста плода и без них: вторичный анализ исследования DRIGITAT — вмешательства на основании допплеровского отношения при задержке роста плода вблизи доношенного срока

Цель: Основной патофизиологический механизм задержки роста плода — плацентарная недостаточность, которая может быть обусловлена различными поражениями плаценты. Неизвестно, позволяют ли ультразвуковые маркеры до родов выявлять и различать разные поражения плаценты и определять степень их выраженности. Цель исследования — изучить связь между поражениями плаценты, клиническими маркерами, включая допплерометрию, и исходами родов.

Дизайн исследования: Проведён вторичный анализ исследования DRIGITAT — многоцентровой проспективной когортной работы со встроенным рандомизированным контролируемым исследованием, включавшей беременности позднего недоношенного срока с плодами малого для гестационного возраста. Два перинатальных патоморфолога, не имевшие доступа к клиническим данным, за исключением срока беременности, независимо пересмотрели гистологические препараты плаценты, оценили и классифицировали изменения с помощью цифровой системы структурированного описания согласно Амстердамским консенсусным критериям и подклассификации Freedman–Ernst. Характеристики беременности и исходы родов сравнили в случаях, когда результаты исследования плаценты были доступны, и в случаях, когда они отсутствовали. В группе с доступными результатами участниц разделили на группы задержки роста плода (два последовательных патологических результата допплерометрии: отношение кровотока в пупочной артерии к кровотоку в средней мозговой артерии >0,8 или пульсационный индекс в пупочной артерии >90-го процентиля либо оба показателя патологические), вероятной задержки роста плода (однократное или периодическое патологическое значение одного или обоих показателей) и малого размера плода для гестационного возраста без дополнительных уточнений (ни разу не выявлялось патологических значений этих показателей). Распространённость поражений плаценты и степень их выраженности анализировали в зависимости от данных допплерометрии (отношение кровотока в пупочной артерии к кровотоку в средней мозговой артерии >0,8 или пульсационный индекс в пупочной артерии >90-го процентиля), биомаркеров (плацентарного фактора роста и отношения растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 к плацентарному фактору роста), процентиля массы тела при рождении и комбинированного неблагоприятного перинатального исхода. Возможную связь степени выраженности материнской сосудистой мальперфузии, фетальной сосудистой мальперфузии и хронического воспаления с данными допплерометрии и комбинированным неблагоприятным перинатальным исходом оценивали с помощью мультиномиальной логистической регрессии; рассчитывали отношения шансов и 95% доверительные интервалы (ДИ). Для учёта систематической ошибки отбора в выборку с доступными результатами исследования плаценты применяли взвешивание по обратной вероятности; рассчитывали скорректированные отношения шансов.

Результаты: Из 690 участниц результаты исследования плаценты были доступны у 294 (42,6%); у 396 (57,4%) они отсутствовали. Кесарево сечение до начала родовой деятельности по подозрению на дистресс плода значительно чаще выполняли в группе с доступными результатами исследования плаценты, чем в группе без них (37,2% против 11,4%). В группе задержки роста плода высокая степень материнской сосудистой мальперфузии выявлена в 37,8% плацент, а в группе малого размера плода для гестационного возраста без дополнительных уточнений — в 18,2%; высокая степень фетальной сосудистой мальперфузии — в 28,9% и 15,1% соответственно. Высокая степень материнской сосудистой мальперфузии была связана с наибольшими шансами задержки роста плода: скорректированное отношение шансов 2,6 (95% ДИ 1,7–4,2; p<0,001). Для высокой степени фетальной сосудистой мальперфузии скорректированное отношение шансов составило 1,9 (95% ДИ 1,2–3,0; p=0,01). Обе патологии высокой степени выраженности были значимо связаны с комбинированным неблагоприятным перинатальным исходом. Высокая степень материнской сосудистой мальперфузии значимо чаще встречалась при отклонениях уровня плацентарного фактора роста и отношения растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 к плацентарному фактору роста в сыворотке матери.

Выводы: Среди новорождённых малого для гестационного возраста клинические признаки задержки роста плода связаны с высокой степенью материнской и фетальной сосудистой мальперфузии, а также с сочетанием этих поражений. Оба поражения могут проявляться до родов патологическими результатами допплерометрии: отношением кровотока в пупочной артерии к кровотоку в средней мозговой артерии >0,8 или пульсационным индексом в пупочной артерии >90-го процентиля.