Неинвазивная респираторная поддержка у недоношенных детей в качестве первичного метода: сетевой метаанализ

Обоснование: За последние годы появилось множество вариантов неинвазивной респираторной поддержки, что привело к широкому выбору режимов. При таком количестве возможностей важно понимать их сравнительную эффективность.

Цель: Оценить пользу и вред различных режимов неинвазивной респираторной поддержки при их использовании в качестве первичной помощи у недоношенных детей.

Методы поиска: По 7 января 2024 года были проведены поиски в CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Web of Science и реестрах клинических исследований.

Критерии включения: Рандомизированные, квазирандомизированные и кластерно-рандомизированные контролируемые исследования, сравнивавшие два и более режима неинвазивной респираторной поддержки, применявшихся в качестве первичной поддержки у недоношенных детей в первые 24 часа жизни.

Исходы: К критическим исходам относили неэффективность лечения, интубацию с переводом на искусственную вентиляцию лёгких и хроническую болезнь лёгких средней и тяжёлой степени. К важным исходам относили любую хроническую болезнь лёгких, смерть, смерть или хроническую болезнь лёгких средней и тяжёлой степени, синдром утечки воздуха из лёгких, перфорацию кишечника и умеренно-тяжёлые нарушения нейроразвития.

Оценка риска систематической ошибки: Риск систематической ошибки оценивали с помощью инструмента Cochrane RoB 1.

Методы синтеза: Для прямых сравнений лечения проводили стандартные попарные метаанализы для каждой пары режимов неинвазивной респираторной поддержки с использованием модели случайных эффектов. Оценивали семь режимов: назальный постоянный положительный давление в дыхательных путях (CPAP), назальная вентиляция с прерывистым положительным давлением (NIPPV), двухфазное положительное давление в дыхательных путях (BiPAP), назальные канюли высокого потока (HFNC), неинвазивную высокочастотную осцилляторную вентиляцию (NIHFV), неинвазивную вентиляцию с нейронно-адаптированным вспомогательным дыханием (NIV-NAVA) и высокое назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях (H-CPAP). Для непрямых и смешанных сравнений использовали модель случайных эффектов с байесовским подходом для оценки относительных эффектов лечения и расчёта сетевого отношения рисков (nRR) и 95% достоверного интервала (95% CrI) для каждого исхода. Уверенность в доказательствах оценивали по GRADE, адаптированной для сетевых метаанализов.

Включённые исследования: В обзор включили 61 исследование (7554 недоношенных новорождённых); 44 исследования имели высокий риск систематической ошибки. Исследований, в которых H-CPAP применяли как первичный режим неинвазивной респираторной поддержки, не было.

Синтез результатов: Неэффективность лечения (47 исследований, 6045 детей): NIHFV может снижать риск неэффективности лечения по сравнению с CPAP (nRR 0,41; 95% CrI 0,23–0,69; доказательства низкой достоверности); по сравнению с HFNC риск также может снижаться, но доказательства крайне неопределённы (nRR 0,35; 95% CrI 0,19–0,62; доказательства очень низкой достоверности). NIPPV может снижать риск неэффективности лечения по сравнению с CPAP (nRR 0,63; 95% CrI 0,48–0,82; доказательства очень низкой достоверности) и HFNC (nRR 0,54; 95% CrI 0,39–0,74; доказательства очень низкой достоверности), но оба вывода основаны на крайне неопределённых данных. Интубация с переводом на искусственную вентиляцию лёгких (44 исследования, 5819 детей): NIHFV может снижать риск по сравнению с CPAP (nRR 0,48; 95% CrI 0,30–0,74; доказательства очень низкой достоверности) и HFNC (nRR 0,56; 95% CrI 0,33–0,91; доказательства очень низкой достоверности). NIPPV может снижать риск по сравнению с CPAP (nRR 0,62; 95% CrI 0,50–0,76; доказательства очень низкой достоверности) и HFNC (nRR 0,72; 95% CrI 0,55–0,94; доказательства очень низкой достоверности). Для всех этих сравнений доказательства крайне неопределённы. Хроническая болезнь лёгких средней и тяжёлой степени (20 исследований, 3026 детей): доступные попарные сравнения показывают, что выбор режима неинвазивной респираторной поддержки, вероятно, мало влияет на исход, но доказательства в целом крайне неопределённы.

Анализы чувствительности, ограниченные исследованиями с низким риском систематической ошибки: NIPPV может снижать риск неэффективности лечения по сравнению с HFNC (nRR 0,24; 95% CrI 0,09–0,69; доказательства очень низкой достоверности), а HFNC может повышать риск по сравнению с CPAP (nRR 1,84; 95% CrI 1,02–2,90; доказательства очень низкой достоверности), однако эти выводы основаны на крайне неопределённых данных. NIPPV может снижать риск интубации с переводом на искусственную вентиляцию лёгких по сравнению с CPAP (nRR 0,45; 95% CrI 0,23–0,84; доказательства низкой достоверности); по сравнению с HFNC он также может снижать риск (nRR 0,44; 95% CrI 0,21–0,98; доказательства очень низкой достоверности), но этот результат также крайне неопределён. Доступные попарные сравнения по хронической болезни лёгких средней и тяжёлой степени указывают, что выбор режима может мало или совсем не влиять на исход, но доказательства очень неопределённы.

Стратифицированные анализы: результаты у недоношенных детей с гестационным возрастом 28 недель и более соответствовали основному анализу. NIPPV (nRR 0,70; 95% CrI 0,49–0,99; доказательства очень низкой достоверности) и NIHFV (nRR 0,42; 95% CrI 0,18–0,96; доказательства очень низкой достоверности) могут снижать риск неэффективности лечения по сравнению с CPAP, однако доказательства крайне неопределённы. Аналогично, NIPPV (nRR 0,66; 95% CrI 0,50–0,86; доказательства очень низкой достоверности) и NIHFV (nRR 0,43; 95% CrI 0,22–0,80; доказательства очень низкой достоверности) могут снижать риск интубации по сравнению с CPAP, но и эти данные крайне неопределённы. Доступные попарные сравнения по хронической болезни лёгких средней и тяжёлой степени указывают, что выбор режима может мало или совсем не влиять на исход, но доказательства в целом очень неопределённы. Среди недоношенных детей с гестационным возрастом менее 28 недель только одно исследование (75 детей) предоставило данные о неэффективности лечения и интубации, тогда как исследований с данными по хронической болезни лёгких средней и тяжёлой степени не было. Различий между попарными сравнениями по обоим исходам не выявлено.

Дополнительные замечания: наиболее частыми причинами снижения достоверности доказательств были систематическая ошибка внутри исследований, неточность и несогласованность результатов. Кроме того, в большинстве исследований режимы неинвазивной респираторной поддержки сравнивали не при одинаковом среднем давлении в дыхательных путях. Результаты по важным исходам представлены в основном тексте обзора.

Выводы авторов: NIPPV и NIHFV могут снижать риск неэффективности лечения или интубации по сравнению с CPAP или HFNC, но, вероятно, не уменьшают риск хронической болезни лёгких средней и тяжёлой степени. Однако достоверность доказательств низкая или очень низкая, поэтому сделать твёрдые выводы и рекомендации нельзя. Нужны дополнительные данные для детей с гестационным возрастом менее 28 недель, поскольку они пока недостаточно представлены в исследованиях. Будущие исследования неинвазивной респираторной поддержки следует проводить при равных средних давлениях в дыхательных путях между режимами, чтобы понять, в какой мере польза связана с уникальными характеристиками газотока каждого режима.

Финансирование: Специального финансирования этого обзора не было.

Регистрация: Протокол доступен по DOI: 10.1002/14651858.CD014895.