Первичная вазоэпидидимостомия в сравнении с первичной ИКСИ при эпидидимальной обструктивной азооспермии: реальные репродуктивные исходы для выбора лечения

Введение: При эпидидимальной обструктивной азооспермии (ЭОА) выбор между микрохирургической вазоэпидидимостомией (MVE) в качестве первого этапа лечения и первичной интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ) остается сложной практической задачей. Традиционные исходы, такие как проходимость и частота наступления беременности, не дают полной картины последствий тактики с первичной MVE в реальной клинической практике, включая переход к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ), последующие результаты ИКСИ и время до рождения живого ребенка. Неясно, позволяет ли первичная MVE сохранить возможность естественного зачатия, не ухудшая результаты последующей ИКСИ по частоте живорождения. Не определено и то, как учитывать этот компромисс между шансом на естественное зачатие и временем до рождения живого ребенка при выборе лечения для пары.

Методы: В ретроспективное когортное исследование включили 397 пар: 270 получили MVE в первую очередь, 127 — первичную ИКСИ. Оценивали дальнейший ход лечения после MVE, включая послеоперационную проходимость, естественное зачатие, переход к ВРТ и последующую ИКСИ. Основным сравнительным исходом у пар, которым проводили ИКСИ, была кумулятивная частота живорождения после всех переносов эмбрионов, полученных при первой пункции яичников. Послеоперационная ИКСИ включала ИКСИ с эякуляторными сперматозоидами при восстановлении проходимости после MVE и ИКСИ со сперматозоидами, хирургически полученными при сохранявшейся азооспермии.

Результаты: Среди 241 мужчины, состояние которых после MVE удалось оценить, послеоперационная проходимость была достигнута у 177 (73,4%). С учетом последующих потерь при наблюдении в итоговую когорту после MVE вошли 236 пар; у 84 (35,6%) наступило естественное зачатие, в результате которого родились 80 детей. Возраст женщины ≤28 лет и концентрация АМГ >2,91 нг/мл были связаны с большей вероятностью естественного зачатия. Среди пар, которым впоследствии проводили ИКСИ, кумулятивная частота живорождения составила 45,9% после MVE и 43,8% после первичной ИКСИ (разница 2,1 процентного пункта; нижняя граница одностороннего 95% ДИ — −8,3%), что соответствовало критерию не меньшей эффективности. Основные показатели безопасности беременности, родов и состояния новорожденных в группах ИКСИ были сопоставимы. Среди пар, которым проводили ИКСИ, после MVE интенсивность наступления живорождения была ниже, чем при первичной ИКСИ (скорректированное отношение рисков [aHR] 0,22; 95% ДИ 0,15–0,35; p < 0,001), тогда как более высокая исходная концентрация АМГ была связана с большей интенсивностью наступления живорождения (aHR 1,13; 95% ДИ 1,03–1,25; p = 0,010).

Выводы: В когорте пар, наблюдавшихся после MVE, естественное зачатие наступило более чем у трети. У пар, которым в итоге потребовалась ИКСИ, кумулятивная частота живорождения при тактике с первичной MVE не снижалась, однако время до рождения живого ребенка было больше, чем при первичной ИКСИ. В этой когорте тактика с первичной MVE может быть предпочтительна, если возраст женщины ≤28 лет, а концентрация АМГ >2,91 нг/мл. Первичная ИКСИ может быть более подходящим выбором, если главная цель — сократить время до рождения живого ребенка.