Внутривенный иммуноглобулин при синдроме Гийена—Барре

Введение: Синдром Гийена—Барре (СГБ) — острое воспалительное заболевание периферических нервов, приводящее к параличу. Внутривенный иммуноглобулин (IVIg) эффективен при других аутоиммунных заболеваниях. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 2001 году и ранее обновлявшегося в 2003, 2005, 2007, 2010 и 2012 годах. Другие систематические обзоры Кокрейн показали, что плазмообмен значительно ускоряет восстановление при СГБ по сравнению только с поддерживающей терапией, а монотерапия глюкокортикостероидами неэффективна.

Цель: Мы поставили четыре цели: 1. Оценить эффективность внутривенного иммуноглобулина (IVIg) в ускорении восстановления и снижении отдалённых последствий синдрома Гийена—Барре (СГБ). 2. Определить наиболее эффективную дозу IVIg для ускорения восстановления и снижения отдалённых последствий СГБ. 3. Сравнить эффективность IVIg и плазмообмена (ПO) или иммуноадсорбции в ускорении восстановления и снижении отдалённых последствий СГБ. 4. Сравнить эффективность добавления IVIg к плазмообмену с эффективностью одного плазмообмена в ускорении восстановления и снижении отдалённых последствий СГБ.

Методы: Мы провели поиск в специализированном регистре Кокрейновской группы по нервно-мышечным заболеваниям (2 декабря 2013 года), CENTRAL (2013 год, выпуск 12 в библиотеке Cochrane), MEDLINE (с января 1966 года по ноябрь 2013 года) и EMBASE (с января 1980 года по ноябрь 2013 года). Мы проверили списки литературы в публикациях рандомизированных исследований и связались с их авторами и другими экспертами в этой области, чтобы выявить дополнительные опубликованные и неопубликованные данные.

Критерии отбора: Рандомизированные и квазирандомизированные исследования, в которых IVIg сравнивали с отсутствием лечения, плацебо, плазмообменом или другими иммуномодулирующими методами у детей и взрослых с СГБ любой степени тяжести. Мы также включали исследования, в которых IVIg добавляли к другому виду лечения.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо друг от друга отбирали публикации, извлекали данные и оценивали качество исследований. Из включённых исследований извлекали данные о нежелательных явлениях.

Результаты: Критериям включения соответствовали 12 исследований. В семи исследованиях с различным риском систематической ошибки IVIg сравнивали с плазмообменом у 623 пациентов с тяжёлым заболеванием. В пяти исследованиях с участием 536 пациентов, для которых был доступен анализ исходов, средняя разница изменения показателя по семибалльной шкале инвалидизации через четыре недели между двумя методами лечения не достигла статистической значимости: улучшение в группе внутривенного иммуноглобулина было в среднем на 0,02 балла больше, чем в группе плазмообмена; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,25 до −0,20. Статистически значимых различий по другим оцениваемым показателям также не выявлено. Три исследования с общим числом участников 75 детей указывали на то, что IVIg значительно ускоряет восстановление по сравнению с поддерживающей терапией. Основной исход данного обзора был доступен только в одном исследовании с участием 21 ребёнка с лёгким заболеванием: через четыре недели улучшение показателя инвалидизации было значительно более выраженным при лечении IVIg, чем при одной поддерживающей терапии; средняя разница составила 1,42 балла, 95% ДИ от 2,57 до 0,27.

В одном исследовании с участием 249 пациентов сравнивали плазмообмен с последующим введением IVIg и один плазмообмен: среднее улучшение показателя было на 0,2 балла больше в группе комбинированного лечения, чем в группе одного плазмообмена (95% ДИ от −0,14 до 0,54); различие не имело клинической значимости, однако возможность дополнительного значимого эффекта не исключалась. В другом исследовании с участием 34 пациентов, в котором сравнивали иммуноадсорбцию с последующим введением IVIg и одну иммуноадсорбцию, значимого дополнительного эффекта комбинированного лечения не выявили. Частота нежелательных явлений при обоих методах лечения значимо не различалась, однако лечение IVIg значительно чаще удавалось завершить, чем плазмообмен. Небольшие исследования у детей показали тенденцию к более выраженному улучшению при применении высоких доз IVIg по сравнению с низкими; значимых различий между введением стандартной дозы в течение двух и пяти дней не выявлено.

Выводы: Предыдущий обзор Кокрейн показал, что плазмообмен ускоряет восстановление по сравнению только с поддерживающей терапией. Адекватных исследований, сравнивающих IVIg с плацебо у взрослых, нет, однако этот обзор предоставляет доказательства умеренного качества того, что при тяжёлом заболевании начало лечения IVIg в течение двух недель от появления симптомов ускоряет восстановление не хуже плазмообмена. Частота нежелательных явлений при обоих методах лечения значимо не различалась, однако лечение IVIg значительно чаще удавалось завершить, чем плазмообмен. Согласно доказательствам умеренного качества, введение IVIg после плазмообмена не давало значимой дополнительной пользы. У детей, согласно доказательствам низкого качества, IVIg, вероятно, ускоряет восстановление по сравнению только с поддерживающей терапией. Необходимы дальнейшие исследования при лёгком заболевании и у пациентов, начинающих лечение более чем через две недели после появления симптомов. Необходимы также исследования с подбором дозы; одно такое исследование уже проводится.