Осмотические и стимулирующие слабительные для лечения запора у детей

Введение: Запор у детей — чрезвычайно распространённая проблема. Несмотря на широкое применение осмотических и стимулирующих слабительных медицинскими работниками для лечения запора у детей, убедительных высококачественных доказательств в поддержку такой практики долгое время было недостаточно.

Цель: Оценить эффективность и безопасность осмотических и стимулирующих слабительных, применяемых для лечения функционального запора у детей.

Методы: Мы провели поиск в базах данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials и специализированном регистре исследований группы Cochrane по воспалительным заболеваниям кишечника с момента их создания по 10 марта 2016 года. Ограничений по языку публикаций не устанавливали. Дополнительно изучали списки литературы всех включённых исследований, обращались к экспертам и фармацевтическим компаниям для выявления других исследований.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых осмотические или стимулирующие слабительные сравнивали с плацебо либо другим вмешательством у участников в возрасте от 0 до 18 лет. Первичным исходом была частота дефекации. К вторичным исходам относились недержание кала, устранение калового завала, необходимость дополнительной терапии и нежелательные явления.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо друг от друга отбирали соответствующие публикации, оценивали соответствие исследований критериям включения, извлекали данные и оценивали методологическое качество с помощью инструмента Cochrane для оценки риска систематической ошибки. Первичным исходом была частота дефекации. К вторичным исходам относились недержание кала, устранение калового завала, необходимость дополнительной терапии и нежелательные явления. Для непрерывных исходов рассчитывали разность средних (MD) и 95% доверительный интервал (ДИ) с использованием модели фиксированных эффектов. Для дихотомических исходов рассчитывали отношение рисков (RR) и 95% ДИ с использованием модели фиксированных эффектов. Статистическую неоднородность оценивали с помощью статистик χ² и I². При необъяснимой неоднородности применяли модель случайных эффектов. Общую достоверность доказательств по первичным и вторичным исходам оценивали согласно критериям GRADE.

Основные результаты: В обзор включили 25 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2310 человек. В 14 исследованиях риск систематической ошибки был расценён как высокий из-за отсутствия ослепления, неполноты данных об исходах и выборочного представления результатов. Метаанализ двух исследований с участием 101 пациента, в которых полиэтиленгликоль (ПЭГ) сравнивали с плацебо, показал статистически значимое увеличение числа дефекаций в неделю при применении ПЭГ (MD 2,61 дефекации в неделю; 95% ДИ 1,15–4,08). К распространённым нежелательным явлениям в исследованиях с плацебо относились метеоризм, боль в животе, тошнота, диарея и головная боль.

У участников, получавших ПЭГ в высокой дозе (0,7 г/кг), число дефекаций в неделю было статистически значимо больше, чем у участников, получавших низкую дозу ПЭГ (0,3 г/кг) (1 исследование, 90 участников; MD 1,30; 95% ДИ 0,76–1,84). Метаанализ шести исследований с участием 465 человек, в которых ПЭГ сравнивали с лактулозой, также показал статистически значимо большее число дефекаций в неделю при применении ПЭГ (MD 0,70; 95% ДИ 0,10–1,31), хотя период наблюдения был коротким. Пациентам, получавшим ПЭГ, статистически значимо реже требовалась дополнительная слабительная терапия: 18% (27 из 154) пациентов в группе ПЭГ против 31% (47 из 150) в группе лактулозы (RR 0,55; 95% ДИ 0,36–0,83). При применении обоих препаратов серьёзных нежелательных явлений не зарегистрировали. К распространённым нежелательным явлениям в этих исследованиях относились диарея, боль в животе, тошнота, рвота и зуд в области ануса.

Метаанализ трёх исследований с участием 211 человек, в которых ПЭГ сравнивали с магнезиальным молоком, показал статистически значимо большее число дефекаций в неделю при применении ПЭГ (MD 0,69; 95% ДИ 0,48–0,89). Однако величина различия была небольшой и могла не иметь клинического значения. У одного ребёнка выявили аллергию на ПЭГ; других серьёзных нежелательных явлений не зарегистрировали.

В одном исследовании выявили статистически значимое преимущество магнезиального молока перед лактулозой по числу дефекаций в неделю (MD −1,51; 95% ДИ от −2,63 до −0,39; 50 пациентов). Метаанализ двух исследований с участием 287 пациентов, в которых жидкий парафин (минеральное масло) сравнивали с лактулозой, выявил относительно большую статистически значимую разницу в пользу жидкого парафина по числу дефекаций в неделю (MD 4,94; 95% ДИ 4,28–5,61). Серьёзных нежелательных явлений не зарегистрировали. К нежелательным явлениям относились боль в животе, вздутие живота и жидкий стул.

Статистически значимых различий по числу дефекаций в неделю не выявили при сравнении ПЭГ с клизмами (1 исследование, 90 пациентов; MD 1,00; 95% ДИ от −1,58 до 3,58), смеси пищевых волокон с лактулозой (1 исследование, 125 пациентов; P = 0,481), сенны с лактулозой (1 исследование, 21 пациент; P > 0,05), лактитола с лактулозой (1 исследование, 51 пациент; MD −0,80; 95% ДИ от −2,63 до 1,03), гидролизованной гуаровой камеди с лактулозой (1 исследование, 61 пациент; MD 1,00; 95% ДИ от −1,80 до 3,80), ПЭГ с дескурайнией Софии (1 исследование, 109 пациентов; MD 0,00; 95% ДИ от −0,33 до 0,33), ПЭГ с пищевыми волокнами (1 исследование, 83 пациента; MD 0,20; 95% ДИ от −0,64 до 1,04) и ПЭГ с жидким парафином (2 исследования, 261 пациент; MD 0,35; 95% ДИ от −0,24 до 0,95).

Выводы: Объединённый анализ предполагает, что препараты ПЭГ могут превосходить плацебо, лактулозу и магнезиальное молоко при лечении запора у детей. Согласно оценке GRADE, общая достоверность доказательств по первичному исходу — числу дефекаций в неделю — была низкой или очень низкой вследствие небольшого объёма данных, неоднородности результатов и высокого риска систематической ошибки в исследованиях, вошедших в объединённый анализ. Поэтому результаты следует интерпретировать с осторожностью с учётом ограничений качества и методологии, клинической неоднородности и короткого периода наблюдения.

Имеются также данные об эффективности жидкого парафина (минерального масла). Доказательств превосходства лактулозы над другими изученными препаратами нет, однако исследований с плацебо-контролем недостаточно. Необходимы дальнейшие исследования длительного применения ПЭГ при запоре у детей, а также роли жидкого парафина. Оптимальная доза ПЭГ также требует дальнейшего изучения.