Тренировка мышц тазового дна для профилактики и лечения мочевого и калового недержания у женщин во время беременности и после родов

Введение: Около трети женщин после родов страдают недержанием мочи (НМ), а до одной десятой — недержанием кала (НК). Тренировка мышц тазового дна (ТМТД) обычно рекомендуется во время беременности и после родов как для профилактики, так и для лечения недержания. Это обновление обзора Cochrane, ранее опубликованного в 2017 году.

Цель: Оценить влияние ТМТД на профилактику и лечение мочевого и калового недержания у беременных и родильниц, а также обобщить основные результаты соответствующих экономических оценок.

Методы: Мы провели поиск в специализированном регистре Cochrane по недержанию, который включает исследования, выявленные в Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, CINAHL, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, а также в журналах и материалах конференций вручную (поиск 7 августа 2019 года), и по спискам литературы найденных исследований.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные или квазирандомизированные исследования, в которых одна из групп получала ТМТД. В другой группе ТМТД не проводили, применяли обычное дородовое или послеродовое наблюдение, другое контрольное вмешательство либо альтернативный вариант ТМТД. В исследование включали женщин, которые на момент рандомизации были континентны (ТМТД для профилактики) или имели недержание (ТМТД для лечения), а также смешанные группы женщин с тем или иным статусом (ТМТД для профилактики или лечения).

Сбор и анализ данных: Независимо оценивали исследования на соответствие критериям включения и риск систематической ошибки. Извлекали данные и оценивали качество доказательств по GRADE.

Основные результаты: В обзор включено 46 исследований с участием 10 832 женщин из 21 страны. В целом исследования были небольшими или умеренными по размеру. Программы ТМТД и контрольные вмешательства существенно различались и нередко были описаны недостаточно подробно. Во многих исследованиях риск систематической ошибки был умеренным или высоким. В исследовании с участием 43 беременных женщин, выполнявших ТМТД для профилактики недержания, двое прекратили участие из-за боли в мышцах тазового дна. В остальных исследованиях нежелательных явлений ТМТД не сообщалось. Профилактика НМ: по сравнению с обычным ведением у континентных беременных женщин ТМТД во время беременности, вероятно, снижает риск сообщения о НМ в поздние сроки беременности (на 62%; отношение рисков [ОР] 0,38, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,20–0,72; 6 исследований, 624 женщины; доказательства умеренного качества). ТМТД во время беременности незначительно снижала риск НМ в среднем послеродовом периоде (более 3–6 месяцев после родов) (на 29%; ОР 0,71, 95% ДИ 0,54–0,95; 5 исследований, 673 женщины; доказательства высокого качества). Для позднего послеродового периода (более 6–12 месяцев) данных недостаточно, чтобы определить эффект в этой точке наблюдения (ОР 1,20, 95% ДИ 0,65–2,21; 1 исследование, 44 женщины; доказательства низкого качества). Лечение НМ: по сравнению с обычным ведением нет доказательств того, что ТМТД во время беременности у женщин с недержанием снижает частоту недержания в поздние сроки беременности (доказательства очень низкого качества) или в среднем (ОР 0,94, 95% ДИ 0,70–1,24; 1 исследование, 187 женщин; доказательства низкого качества), либо в позднем послеродовом периоде (доказательства очень низкого качества). Аналогично, у родильниц с сохраняющимся НМ нет доказательств того, что ТМТД приводит к различиям в частоте НМ более чем через 6–12 месяцев после родов (ОР 0,55, 95% ДИ 0,29–1,07; 3 исследования, 696 женщин; доказательства низкого качества). Смешанный подход к профилактике и лечению НМ: ТМТД во время беременности у женщин с НМ или без него, вероятно, снижает риск НМ в поздние сроки беременности (на 22%; ОР 0,78, 95% ДИ 0,64–0,94; 11 исследований, 3307 женщин; доказательства умеренного качества) и может незначительно снижать риск в среднем послеродовом периоде (ОР 0,73, 95% ДИ 0,55–0,97; 5 исследований, 1921 женщина; доказательства низкого качества). Доказательств того, что ТМТД во время беременности снижает риск НМ в позднем послеродовом периоде, нет (ОР 0,85, 95% ДИ 0,63–1,14; 2 исследования, 244 женщины; доказательства умеренного качества). Если ТМТД начинали после родов, эффект в отношении риска НМ в позднем послеродовом периоде оставался неопределённым (ОР 0,88, 95% ДИ 0,71–1,09; 3 исследования, 826 женщин; доказательства умеренного качества). Каловое недержание: исходы НК сообщались в восьми исследованиях. У родильниц с сохраняющимся НК было неясно, снижает ли ТМТД недержание в позднем послеродовом периоде по сравнению с обычным ведением (доказательства очень низкого качества). У женщин с НК или без него нет доказательств того, что ТМТД во время беременности приводит к различиям в распространённости НК в поздние сроки беременности (ОР 0,64, 95% ДИ 0,36–1,14; 3 исследования, 910 женщин; доказательства умеренного качества). Аналогично, для послеродовой ТМТД в смешанной популяции нет доказательств снижения риска НК в позднем послеродовом периоде (ОР 0,73, 95% ДИ 0,13–4,21; 1 исследование, 107 женщин; доказательства низкого качества). Данных о влиянии на НМ или НК спустя более 12 месяцев после родов мало. Данных по качеству жизни, специфичному для недержания, было немного, и не было единого подхода к его оценке.

Выводы: Этот обзор показывает, что ранняя структурированная ТМТД в начале беременности у континентных женщин может предупреждать развитие НМ в поздние сроки беременности и после родов. Популяционный подход (включение беременных женщин независимо от статуса континенции) может давать меньший эффект в отношении НМ, хотя причины этого неясны. Популяционный подход к проведению послеродовой ТМТД, вероятно, не снижает НМ. Эффективность ТМТД как лечения НМ у беременных и родильниц остаётся неопределённой, что контрастирует с более установленной эффективностью у женщин среднего возраста. Возможно, эффект ТМТД выше при целевом, а не смешанном подходе к профилактике и лечению, а также у определённых групп женщин. Гипотетически, например, женщины с высоким индексом массы тела (ИМТ) имеют риск НМ. Эти неопределённости требуют дальнейшей проверки, а также необходимы данные о длительности эффекта. Физиологические и поведенческие аспекты программ упражнений необходимо описывать как для ТМТД, так и для контрольных групп, так же как и объём ТМТД, выполняемый женщинами в обеих группах, чтобы лучше понять, что работает и для кого. Данных по НК мало, и важно включать этот исход во все будущие исследования. Крайне важно, чтобы будущие исследования использовали валидные методы оценки качества жизни, специфичного как для мочевого, так и для калового недержания. Помимо дальнейших клинических исследований необходимы экономические оценки, анализирующие затратоэффективность различных стратегий ведения НК и НМ.