Демонстрация хирургической коррекции истмоцеле

<strong>Цель:</strong> описать хирургическое лечение истмоцеле матки.

<strong>Дизайн:</strong> демонстрация лапароскопической техники с озвученным видеоматериалом.

<strong>Условия:</strong> частота кесарева сечения растёт, несмотря на рекомендацию Всемирной организации здравоохранения не превышать 15%; в некоторых странах она достигает 50%. Выбор метода родоразрешения — сложный вопрос, зависящий от физического и психического здоровья, социального и культурного контекста и качества акушерской помощи. На фоне увеличения числа кесаревых сечений было распознано новое состояние — истмоцеле [1]. Маточное истмоцеле представляет собой расширение области рубца после кесарева сечения и служит резервуаром, в котором во время менструации накапливается кровь. Распространённость истмоцеле составляет от 19% до 84% [2]. Наиболее частая жалоба — периодические постменструальные кровянистые выделения (30%). Истмоцеле может быть причиной бесплодия и тазовой боли [3]. Известное осложнение — интерстициальная беременность, летальность при которой достигает 2,5%. Диагноз можно установить с помощью трансвагинального ультразвукового исследования и/или магнитно-резонансной томографии, а также при гистероскопии или гистеросальпингографии. Лечение возможно путём контроля симптомов с помощью комбинированных оральных контрацептивов (для уменьшения метроррагии) или хирургической коррекции, которая улучшает симптомы и/или фертильность [4–7]. Коррекция истмоцеле, по-видимому, улучшает вторичное бесплодие у пациенток, у которых при обследовании не выявлена другая причина [8,9]. Хирургический доступ может быть влагалищным с гистероскопией; абдоминальным — лапароскопия, робот-ассистированная операция или лапаротомия; либо комбинированным, с использованием обоих доступов. Гистерэктомия является окончательным лечением, но пациенткам, желающим сохранить фертильность, можно предложить коррекцию истмоцеле. При лапароскопической операции описаны разные способы выявления истмоцеле: с помощью катетера Фолея, гистероскопии, метиленового синего и зонда Гегара. При лапароскопии мы предпочитаем одновременное использование гистероскопии. Распространено мнение, что пациенток с меньшим истмоцеле можно лечить гистероскопически (2,5 мм по данным Jeremy et al. [10] и 3,0 мм по данным Marotta et al. [11]). Цель гистероскопической коррекции — удалить воспалительную инфильтрацию в эндоцервиксе, иссечь верхний и нижний края дефекта, обеспечив нормальный отток крови из матки. Напротив, пациенток с более крупным истмоцеле (при остаточной толщине миометрия менее 2,5–3,0 мм) и риском перфорации при гистероскопии, вероятно, лучше лечить лапароскопически. Это особенно важно у пациенток, планирующих беременность, из-за риска перфорации матки [12]. Хотя убедительных данных о том, что гистероскопическая коррекция увеличивает частоту разрывов матки по сравнению с лапароскопией, пока нет, толщина миометрия после лапароскопической коррекции, по-видимому, больше. Толщина миометрия является независимым фактором риска разрыва матки [13], поэтому у женщин, желающих беременность, лапароскопическая коррекция предпочтительнее гистероскопической. Наконец, после хирургической коррекции истмоцеле мы рекомендуем выждать 6 месяцев перед попыткой беременности.

<strong>Вмешательства:</strong> лапароскопическое лечение важно у женщин с симптомами, тонким эндометрием и желанием беременности. Основные приёмы: 1) латеральное выделение пузырно-маточного пространства, чтобы не войти в стенку мочевого пузыря; 2) трансиллюминация с помощью гистероскопии; 3) рассечение холодными ножницами без термического повреждения оставшегося миометрия; 4) наложение восьмиобразных швов в несколько слоёв. Данных в пользу использования какого-либо конкретного шовного материала нет.

<strong>Вывод:</strong> хирургическое лечение маточного истмоцеле — хороший вариант у симптомных пациенток с бесплодием. Лапароскопическое лечение под гистероскопическим контролем — хороший вариант при остаточной толщине миометрия менее 3 мм.