Вмешательства при кожных проявлениях системной красной волчанки

Введение: Красная волчанка — аутоиммунное заболевание, сопровождающееся значительной заболеваемостью и смертностью. Кожные проявления системной красной волчанки (СКВ) встречаются часто. Для лечения СКВ применяют множество вмешательств, эффективность, риски и преимущества которых различаются.

Цель: Оценить эффективность вмешательств при кожных проявлениях СКВ.

Методы поиска: До июня 2019 года проводили поиск в следующих базах данных: специализированном регистре Кокрейн по кожным заболеваниям, CENTRAL, MEDLINE, Embase, Wiley Interscience Online Library и Biblioteca Virtual em Saude (Виртуальная библиотека по здравоохранению). В сентябре 2020 года поиск был обновлён, однако его результаты ещё не полностью включены в обзор.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых вмешательства при кожных проявлениях СКВ сравнивали с плацебо, другим вмешательством, отсутствием лечения или разными дозами одного и того же вмешательства. Исследования кожной красной волчанки у людей без диагноза СКВ не оценивали.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методологические процедуры, принятые в Кокрейновских обзорах. Первичными исходами были полный и частичный клинический ответ. Вторичные исходы включали уменьшение числа клинических обострений или изменение их числа, а также тяжёлые и нетяжёлые нежелательные явления. Качество доказательств оценивали по системе GRADE.

Результаты: В 61 РКИ с участием 11 232 человек изучали 43 различных вмешательства. В исследования в основном включали женщин, наблюдавшихся амбулаторно; средний возраст участников составлял от 20 до 40 лет. Исходную тяжесть заболевания указали в 25 исследованиях, а 22 исследования включали участников с кожной красной волчанкой (ККВ) умеренной или тяжёлой степени; длительность ККВ описывали недостаточно. Исследования преимущественно проводили в многоцентровых условиях. Чаще всего продолжительность лечения составляла 12 месяцев. Наиболее высокий риск систематической ошибки выявлен в отношении представления результатов, затем — в отношении проведения вмешательства и оценки исходов. Для большинства сравнений было найдено слишком мало исследований, чтобы выполнить метаанализ. В настоящей аннотации представлены только основные сравнения и исходы; все препараты при этих сравнениях применяли перорально. Не выявлено клинических исследований других часто используемых методов лечения, например топических кортикостероидов, в которых оценивали полный или частичный клинический ответ либо число клинических обострений.

Полный клинический ответ: В исследованиях, сравнивавших гидроксихлорохин с плацебо, полный клинический ответ не оценивали. Хлорохин, возможно, повышает вероятность полного клинического ответа через 12 месяцев по сравнению с плацебо (отсутствие кожных высыпаний) (отношение рисков [ОР] 1,57; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,95 до 2,61; 1 исследование, 24 участника; доказательства низкого качества). Между метотрексатом и хлорохином, вероятно, существует небольшая разница или её нет в отношении полного клинического ответа через 6 месяцев (разрешение кожной сыпи) (ОР 1,13; 95% ДИ от 0,84 до 1,50; 1 исследование, 25 участников; доказательства низкого качества). Метотрексат, возможно, превосходит плацебо по полному клиническому ответу через 6 месяцев (отсутствие малярной или дискоидной сыпи) (ОР 3,57; 95% ДИ от 1,63 до 7,84; 1 исследование, 41 участник; доказательства низкого качества). Через 12 месяцев между азатиоприном и циклоспорином, вероятно, существует небольшая разница или её нет в отношении полного клинического ответа (разрешение малярной сыпи) (ОР 0,83; 95% ДИ от 0,46 до 1,52; 1 исследование, 89 участников; доказательства низкого качества).

Частичный клинический ответ: Частичный клинический ответ оценивали только в одном основном сравнении: гидроксихлорохин, возможно, повышает вероятность частичного клинического ответа через 12 месяцев по сравнению с плацебо, однако 95% ДИ указывает, что гидроксихлорохин может не влиять на ответ или даже снижать его (ОР 7,00; 95% ДИ от 0,41 до 120,16; 20 беременных участниц, 1 исследование; доказательства низкого качества).

Клинические обострения: Клинические обострения оценивали только в двух основных сравнениях. Через 6 месяцев гидроксихлорохин, вероятно, превосходит плацебо по способности снижать частоту клинических обострений (ОР 0,49; 95% ДИ от 0,28 до 0,89; 1 исследование, 47 участников; доказательства умеренного качества). Через 12 месяцев между метотрексатом и плацебо, возможно, нет различий, однако 95% ДИ указывает, что при применении метотрексата обострений может быть как больше, так и меньше (ОР 0,77; 95% ДИ от 0,32 до 1,83; 1 исследование, 86 участников; доказательства умеренного качества).

Нежелательные явления: Данные о нежелательных явлениях были ограниченными и представлены непоследовательно, однако хорошо известны побочные эффекты гидроксихлорохина, хлорохина и метотрексата, включая желудочно-кишечные симптомы, поражение печени и ретинопатию при применении гидроксихлорохина и хлорохина, а также тератогенность метотрексата во время беременности.

Выводы авторов: Доказательства подтверждают применение гидроксихлорохина, который часто назначают для лечения кожных проявлений СКВ; имеются также доказательства в пользу хлорохина и метотрексата. Доказательная база ограничена небольшим числом исследований, в которых оценивали основные исходы. Доказательства по большинству основных исходов имеют низкое или умеренное качество, поэтому результаты следует интерпретировать с осторожностью. Необходимы прямые сравнительные исследования вмешательств, рассчитанные на выявление различий в эффективности лечения отдельных подтипов ККВ. Ещё 13 исследований ожидают классификации и пока не включены в этот обзор; их результаты могут изменить выводы.