Лечебная физкультура при хронической боли в нижней части спины

Введение: Боль в нижней части спины уже как минимум три десятилетия остается ведущей причиной инвалидности во всем мире и приводит к огромным прямым расходам на медицинскую помощь и потерям производительности труда.

Цель: Оценить влияние лечебных упражнений на боль и функциональные ограничения у взрослых с хронической неспецифической болью в нижней части спины по сравнению с отсутствием лечения, обычной помощью, плацебо и другими консервативными методами лечения.

Методы: Мы провели поиск в CENTRAL (включая регистр исследований Cochrane Back and Neck), MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, PEDro, SPORTDiscus и регистрах исследований (ClinicalTrials.gov и International Clinical Trials Registry Platform Всемирной организации здравоохранения), а также по ссылкам в соответствующих систематических обзорах, чтобы выявить дополнительные исследования. В обзор включены данные исследований, найденных в поиске до 27 апреля 2018 года. Все подходящие исследования были выявлены в поиске до 7 декабря 2020 года, но еще не извлечены; они будут включены в следующий обновленный обзор.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых оценивали лечебные упражнения по сравнению с отсутствием лечения, обычной помощью, плацебо или другим консервативным лечением по конечным точкам боли или функциональных ограничений у взрослых пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины длительностью более 12 недель.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо отбирали и оценивали исследования с последующим согласованием. Данные по исходам извлекали с помощью электронных баз данных; показатели боли и функциональных ограничений были приведены к шкале от 0 до 100 при метаанализе, где 0 соответствует отсутствию боли или функциональных ограничений. Риск систематической ошибки оценивали с помощью инструмента Cochrane risk of bias (RoB), а общую достоверность доказательств — по GRADE. При необходимости мы связывались с авторами исследований для получения недостающих данных. Для интерпретации результатов метаанализа клинически значимой считали разницу в 15 баллов по боли и в 10 баллов по функциональным ограничениям для основного сравнения упражнений с отсутствием лечения, обычной помощью или плацебо.

Основные результаты: Мы включили 249 исследований лечебных упражнений, в том числе проведенных в Европе (122 исследования), Азии (38), Северной Америке (33) и на Ближнем Востоке (24). В 61% исследований (151 испытание) изучали эффективность двух и более разных видов лечебных упражнений, а в 57% (142 испытания) сравнивали лечебные упражнения с неупражняющим сравнительным лечением. Средний возраст участников составлял 43,7 года, а в среднем 59% популяции исследования составляли женщины. Большинство исследований было признано имеющими риск систематической ошибки, включая 79% с риском ошибки, связанной с влиянием, из-за трудности ослепления при применении упражнений. Мы нашли доказательства умеренной достоверности, что лечебные упражнения более эффективны при хронической боли в нижней части спины по сравнению с отсутствием лечения, обычной помощью или плацебо в отношении боли на раннем сроке наблюдения (средняя разница -15,2; 95% ДИ от -18,3 до -12,2), что является клинически значимым различием. Достоверность доказательств снижали главным образом из-за гетерогенности. По тому же сравнению для функциональных ограничений также получены доказательства умеренной достоверности (средняя разница -6,8; 95% ДИ от -8,3 до -5,3); этот результат не достиг заранее заданного порога минимально клинически значимого различия. Достоверность доказательств снижали главным образом из-за некоторых признаков смещения публикации. По сравнению со всеми другими изученными консервативными методами лечения лечебные упражнения улучшали боль (средняя разница -9,1; 95% ДИ от -12,6 до -5,6) и функциональные ограничения (средняя разница -4,1; 95% ДИ от -6,0 до -2,2). Эти эффекты не достигали заранее заданного нами порога клинической значимости. Подгрупповой анализ боли показал, что лечебные упражнения, вероятно, эффективнее одной лишь образовательной программы (средняя разница -12,2; 95% ДИ от -19,4 до -5,0) или физиотерапии без упражнений (средняя разница -10,4; 95% ДИ от -15,2 до -5,6), но различий по сравнению с мануальной терапией не выявлено (средняя разница 1,0; 95% ДИ от -3,1 до 5,1). В исследованиях, где сообщали о нежелательных явлениях (86 исследований), одно или несколько нежелательных явлений отмечены в 37 из 112 групп упражнений (33%) и в 12 из 42 групп сравнения (29%). В 12 включенных исследованиях нежелательные явления оценивали систематически; медиана составила 0,14 на участника (межквартильный размах 0,01–0,57) в группах упражнений, в основном за счет незначительных вредных эффектов, например болезненности мышц, и 0,12 (межквартильный размах 0,02–0,32) в группах сравнения.

Выводы: Мы нашли доказательства умеренной достоверности, что упражнения, вероятно, эффективны для лечения хронической боли в нижней части спины по сравнению с отсутствием лечения, обычной помощью или плацебо в отношении боли. Наблюдаемый эффект лечения при сравнении упражнений с отсутствием лечения, обычной помощью или плацебо мал для функциональных ограничений и не достигает нашего порога минимально клинически значимого различия. Также установлено, что упражнения улучшают боль (доказательства низкой достоверности) и функциональные ограничения (доказательства умеренной достоверности) по сравнению с другими консервативными методами лечения; однако при рассмотрении всех сравнений вместе эти эффекты были небольшими и клинически незначимыми. Подгрупповой анализ показал, что лечебные упражнения, вероятно, эффективнее одних лишь рекомендаций или образовательной программы, а также электролечения, но различий с методами мануальной терапии не выявлено.