Вмешательства для лечения боли в животе при болезни Крона и воспалительных заболеваниях кишечника

Введение: Болезнь Крона — хроническое заболевание с периодами ремиссии и обострений, которое может поражать весь желудочно-кишечный тракт. К симптомам активного заболевания относятся боль в животе, утомляемость, потеря массы тела и диарея. Известного метода излечения не существует, однако заболевание можно контролировать, поэтому оно создаёт значительную финансовую нагрузку на системы здравоохранения. Боль в животе — распространённый и инвалидизирующий симптом болезни Крона и других воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), имеющий множество причин. При болезни Крона боль в животе может быть признаком обострения заболевания или возникать вследствие нежелательных реакций на лекарственные препараты, хирургических осложнений, стриктур либо спаек, обусловленных ВЗК. При отсутствии этих факторов боль сохраняется примерно у 20–50% пациентов с болезнью Крона, находящихся в ремиссии.

Цель: Оценить эффективность и безопасность вмешательств для лечения боли в животе у пациентов с болезнью Крона и ВЗК (если данные по язвенному колиту и болезни Крона нельзя было разделить).

Методы поиска: 29 апреля 2021 года проведён поиск в CENTRAL, MEDLINE, трёх других базах данных и регистрах клинических исследований. Кроме того, для выявления дополнительных исследований были просмотрены списки литературы в публикациях об исследованиях и систематических обзорах.

Критерии отбора: В обзор включали все опубликованные, неопубликованные и продолжающиеся рандомизированные исследования, в которых сравнивали вмешательства для лечения боли в животе при болезни Крона и ВЗК с другими активными вмешательствами или стандартной терапией, плацебо либо отсутствием лечения. Исследования, в которых не сообщалось ни об одном исходе, связанном с болью в животе, исключали.

Сбор и анализ данных: Пять авторов обзора независимо друг от друга извлекали данные и оценивали риск систематической ошибки в включённых исследованиях. Данные анализировали с помощью Review Manager 5. Дихотомические и непрерывные исходы представляли в виде отношений рисков и разностей средних с 95% доверительными интервалами. Достоверность доказательств оценивали по методологии GRADE.

Основные результаты: В обзор включили 14 исследований с участием 743 рандомизированных пациентов. В пяти исследованиях участвовали пациенты с болезнью Крона; в семи — пациенты с ВЗК, при этом данные по язвенному колиту и болезни Крона нельзя было разделить; ещё в двух исследованиях результаты для пациентов с болезнью Крона были представлены отдельно. В исследованиях рассматривались различные уровни активности заболевания. В двух исследованиях были приведены определения успешности лечения, тогда как в остальных боль оценивали как непрерывный исход по рейтинговой шкале. Во всех исследованиях, кроме одного, оценивали интенсивность боли, а в трёх — её частоту. В десяти исследованиях прямо или косвенно сообщалось о выбывании участников из-за нежелательных явлений.

За исключением сравнения транскраниальной стимуляции постоянным током с имитацией стимуляции, сделать выводы об эффективности большинства вмешательств в отношении интенсивности и частоты боли, а также успешности лечения невозможно. Достоверность доказательств для всех сравнений, кроме одного, была очень низкой из-за неточности оценок, обусловленной малым объёмом данных, и неясного либо высокого риска систематической ошибки.

В двух исследованиях сравнивали диету с низким содержанием FODMAP (n = 37) с имитацией диеты (n = 45) у пациентов с ВЗК. Достоверность доказательств в отношении интенсивности боли была очень низкой (разность средних –12,00; 95% ДИ от –114,55 до 90,55). В одном исследовании интенсивность боли отдельно оценивали у пациентов с болезнью Крона в группе диеты с низким содержанием FODMAP [n = 14; среднее (СО) = 24 (82,3)] и в группе имитации диеты [n = 12; среднее (СО) = 32 (69,3)]. В том же исследовании частоту боли оценивали у пациентов с ВЗК в группе диеты с низким содержанием FODMAP [n = 27; среднее (СО) = 36 (26)] и в группе имитации диеты [n = 25; среднее (СО) = 38 (25)], а также у пациентов с болезнью Крона в группе диеты с низким содержанием FODMAP [n = 14; среднее (СО) = 36 (138,4)] и в группе имитации диеты [n = 12; среднее (СО) = 48 (128,2)]. Данные об успешности лечения не приводились.

В одном исследовании у пациентов с ВЗК сравнивали диету с низким содержанием FODMAP (n = 25) с диетой с высоким содержанием FODMAP или обычной диетой (n = 25). Представленные данные об интенсивности боли были неясными. Данные об успешности лечения и частоте боли не приводились.

В одном исследовании у пациентов с болезнью Крона сравнивали моксатерапию через лекарственную прокладку в сочетании с акупунктурой (n = 51) с моксатерапией через прокладку из пшеничных отрубей в сочетании с поверхностной акупунктурой (n = 51). Представленные данные об интенсивности и частоте боли были неясными. Данные об успешности лечения не приводились.

В одном исследовании у пациентов с ВЗК сравнивали практику осознанности в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией (n = 33) с отсутствием лечения (n = 33). Достоверность доказательств в отношении влияния этого лечения на интенсивность и частоту боли была очень низкой (разность средних –37,00; 95% ДИ от –87,29 до 13,29). Данные об успешности лечения не приводились.

В одном исследовании у пациентов с болезнью Крона сравнивали мягкое остеопатическое лечение без манипуляций (n = 16) с отсутствием лечения, за исключением рекомендаций врача (n = 14). Достоверность доказательств в отношении влияния этого лечения на интенсивность боли была очень низкой (разность средних 0,01; 95% ДИ от –1,81 до 1,83). Данные об успешности лечения и частоте боли не приводились.

В одном исследовании у пациентов с болезнью Крона сравнивали управление стрессом (n = 15) с самостоятельным управлением стрессом (n = 15) и стандартным лечением (n = 15). Достоверность доказательств в отношении влияния этих вмешательств на интенсивность боли была очень низкой (разность средних –30,50; 95% ДИ от –58,45 до –2,55 и разность средних –34,30; 95% ДИ от –61,99 до –6,61). Данные об успешности лечения и частоте боли не приводились.

В одном исследовании у пациентов с болезнью Крона сравнивали глицерилтринитрат с энтеросолюбильным высвобождением (n = 34) с плацебо (n = 36). Представленные данные об интенсивности боли были неясными. Данные об успешности лечения и частоте боли не приводились.

В одном исследовании у пациентов с болезнью Крона сравнивали олоринаб в дозе 100 мг 3 раза в сутки (n = 8) с олоринабом в дозе 25 мг 3 раза в сутки (n = 6). Интенсивность боли оценивали по снижению средней недельной оценки интенсивности боли в животе на 30% в группе 100 мг (n = 5) и группе 25 мг (n = 6). Достоверность доказательств в отношении влияния этого лечения на интенсивность боли была очень низкой (ОР 0,66; 95% ДИ от 0,38 до 1,15). Данные об успешности лечения и частоте боли не приводились.

В одном исследовании у пациентов с ВЗК сравнивали релаксационные тренировки (n = 28) с включением в лист ожидания (n = 28). Достоверность доказательств в отношении влияния этого вмешательства на интенсивность боли была очень низкой (разность средних –0,72; 95% ДИ от –1,85 до 0,41). Данные об успешности лечения и частоте боли не приводились.

В одном исследовании у пациентов с ВЗК сравнивали обучение через интернет (n = 30) с обучением по книге (n = 30). Достоверность доказательств в отношении влияния этого вмешательства на интенсивность боли была очень низкой (разность средних –0,13; 95% ДИ от –1,25 до 0,99). Данные об успешности лечения и частоте боли не приводились.

В одном исследовании у пациентов с ВЗК сравнивали занятия йогой (n = 50) с отсутствием лечения (n = 50). Представленные данные об успешности лечения были неясными. Данные о частоте и интенсивности боли не приводились.

В одном исследовании у пациентов с ВЗК сравнивали транскраниальную стимуляцию постоянным током (n = 10) с имитацией стимуляции (n = 10). При применении транскраниальной стимуляции постоянным током интенсивность боли, возможно, снижалась по сравнению с имитацией стимуляции (разность средних –1,65; 95% ДИ от –3,29 до –0,01; доказательства низкой достоверности). Данные об успешности лечения и частоте боли не приводились.

В одном исследовании у пациентов с ВЗК сравнивали диету с кефиром (бактерии Lactobacillus) с отсутствием вмешательства; для пациентов с болезнью Крона были представлены отдельные данные. Достоверность доказательств в отношении влияния этого вмешательства на интенсивность боли была очень низкой у пациентов с ВЗК (разность средних 0,62; 95% ДИ от 0,17 до 1,07) и у пациентов с болезнью Крона (разность средних –1,10; 95% ДИ от –1,67 до –0,53). Данные об успешности лечения и частоте боли не приводились.

Данные о вторичных исходах были представлены непоследовательно. Наибольшее число нежелательных явлений зарегистрировали в исследованиях глицерилтринитрата с энтеросолюбильным высвобождением и олоринаба. В исследовании глицерилтринитрата нежелательные явления чаще возникали в группе вмешательства. В исследовании олоринаба больше нежелательных явлений наблюдалось при применении более высокой дозы. В исследованиях немедикаментозных вмешательств нежелательные явления встречались редко или отсутствовали. Однако из-за малого числа событий невозможно сделать определённые выводы о нежелательных явлениях при применении какого-либо из вмешательств. Тревогу и депрессию оценивали и сообщали в конце вмешательства только в одном исследовании, поэтому содержательные выводы об этом исходе сделать невозможно.

Выводы: Получены доказательства низкой достоверности того, что транскраниальная стимуляция постоянным током может снижать интенсивность боли по сравнению с имитацией стимуляции. Сделать выводы об эффективности каких-либо других вмешательств в отношении интенсивности и частоты боли либо успешности лечения не удалось. Достоверность доказательств была очень низкой из-за малого числа исследований и участников в каждом сравнении, а также клинической неоднородности исследований. Хотя при применении изученных методов лечения явно не сообщалось о серьёзных или всех нежелательных явлениях, зарегистрированное число событий было очень небольшим. Достоверность доказательств для всех сравнений была очень низкой, поэтому сделать выводы невозможно.