Интратимпанальные кортикостероиды при болезни Меньера

Введение: Болезнь Меньера — это состояние, проявляющееся повторными приступами головокружения, ассоциированными со снижением слуха и шумом в ушах. Для лечения этого заболевания кортикостероиды иногда вводят непосредственно в среднее ухо через барабанную перепонку. Патогенез болезни Меньера неизвестен, как и механизм действия этого лечения. В настоящее время эффективность этого вмешательства в предотвращении приступов головокружения и сопутствующих симптомов остается неясной.

Цель: Оценить пользу и вред интратимпанальных кортикостероидов по сравнению с плацебо или отсутствием лечения у пациентов с болезнью Меньера.

Методы: Специалист Cochrane ENT по информационному поиску провел поиск в регистре Cochrane ENT; Центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; Web of Science; ClinicalTrials.gov; ICTRP и дополнительных источниках опубликованных и неопубликованных исследований. Дата поиска — 14 сентября 2022 года.

Критерии отбора: Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и квази-РКИ у взрослых с диагнозом болезни Меньера, в которых сравнивали интратимпанальные кортикостероиды с плацебо или отсутствием лечения. Исследования с периодом наблюдения менее 3 месяцев или с перекрестным дизайном исключали, если только не удавалось выделить данные первой фазы исследования.

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартные методы Cochrane. Первичными исходами были: 1) улучшение головокружения (дихотомический исход — улучшилось или не улучшилось), 2) изменение головокружения (непрерывный исход, оценка по числовой шкале) и 3) серьезные нежелательные явления. Вторичными исходами были: 4) специфическое для заболевания качество жизни, связанное со здоровьем, 5) изменение слуха, 6) изменение шума в ушах и 7) другие нежелательные эффекты (включая перфорацию барабанной перепонки). Исходы оценивали в трех временных точках: 3–<6 месяцев, 6–≤12 месяцев и >12 месяцев. Для оценки достоверности доказательств по каждому исходу использовали GRADE.

Основные результаты: Включено 10 исследований с общим числом 952 участников. Во всех исследованиях использовали кортикостероид дексаметазон в дозах примерно от 2 до 12 мг.

Улучшение головокружения. Интратимпанальные кортикостероиды, вероятно, почти не влияют или не влияют вовсе на долю пациентов, сообщивших об улучшении головокружения, при наблюдении 6–≤12 месяцев (интратимпанальные кортикостероиды 96,8%, плацебо 96,6%, отношение рисков (ОР) 1,00, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,92–1,10; 2 исследования; 60 участников; доказательства низкой достоверности) или более 12 месяцев (интратимпанальные кортикостероиды 100%, плацебо 96,3%; ОР 1,03, 95% ДИ 0,87–1,23; 2 исследования; 58 участников; доказательства низкой достоверности). Однако следует учитывать выраженное улучшение в группе плацебо в этих исследованиях, что затрудняет интерпретацию результатов.

Изменение головокружения, оцененное по глобальному баллу. Одно исследование (44 участника) оценивало изменение головокружения через 3–<6 месяцев с использованием глобального балла, учитывавшего частоту, длительность и тяжесть головокружения. Это единичное небольшое исследование, а достоверность доказательств была очень низкой. Сделать значимые выводы по числовым результатам невозможно.

Изменение головокружения, оцененное по частоте. Три исследования (304 участника) оценивали изменение частоты эпизодов головокружения через 3–<6 месяцев. Интратимпанальные кортикостероиды, возможно, несколько уменьшают частоту эпизодов головокружения. Доля дней, затронутых головокружением, была на 0,05 ниже (абсолютная разница -5%) у получавших интратимпанальные кортикостероиды (95% ДИ -0,07 до -0,02; 3 исследования; 472 участника; доказательства низкой достоверности). Это соответствует примерно на 1,5 дня в месяц меньшему числу дней с головокружением в группе кортикостероидов (в контрольной группе головокружение отмечалось примерно 2,5–3,5 дня в месяц к концу наблюдения, а у получавших кортикостероиды — примерно 1–2 дня в месяц). Однако этот результат следует интерпретировать с осторожностью: нам известно о неопубликованных данных на этот срок наблюдения, в которых кортикостероиды не показали преимущества перед плацебо. Одно исследование также оценивало изменение частоты головокружения через 6–≤12 месяцев и более 12 месяцев наблюдения. Однако это единичное небольшое исследование, а достоверность доказательств была очень низкой. Поэтому сделать значимые выводы по числовым результатам невозможно.

Серьезные нежелательные явления. Об этом исходе сообщили 4 исследования. Интратимпанальные кортикостероиды, возможно, почти не влияют на частоту серьезных нежелательных явлений, но доказательства крайне неопределенны (интратимпанальные кортикостероиды 3,0%, плацебо 4,4%; ОР 0,64, 95% ДИ 0,22–1,85; 4 исследования; 500 участников; доказательства очень низкой достоверности).

Выводы: Доказательства эффективности интратимпанальных кортикостероидов при лечении болезни Меньера неопределенны. Опубликованных РКИ относительно немного, и во всех изучался один и тот же кортикостероид — дексаметазон. Кроме того, есть основания опасаться смещения публикаций: выявлены два крупных РКИ, которые остаются неопубликованными. Поэтому все доказательства, сравнивающие интратимпанальные кортикостероиды с плацебо или отсутствием лечения, имеют низкую или очень низкую достоверность. Это означает, что уверенность в точности оцененных эффектов крайне низка. Необходим консенсус по исходам, которые следует измерять в исследованиях болезни Меньера (то есть ядро исходов), чтобы направлять будущие исследования в этой области и позволить проводить метаанализ результатов. При этом следует учитывать не только пользу лечения, но и возможный вред. Наконец, авторы подчеркивают ответственность исследователей за доступность результатов независимо от исхода исследования.