Обновление руководства Всемирной организации по аллергии (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) — XI — смеси для добавления/замещения молока у младенцев и детей раннего возраста с аллергией к белку коровьего молока — систематический обзор

Введение: Аллергия к белку коровьего молока (АБКМ) — самая сложная и одна из самых распространённых пищевых аллергий у младенцев. Исключение коровьего молока из рациона и замена его специализированной смесью у младенцев с АБКМ, которых нельзя кормить грудью, — устоявшийся подход, позволяющий снизить риск тяжёлых аллергических реакций и избежать нутритивных дефицитов. Однако из-за наличия нескольких вариантов, таких как глубоко гидролизованная смесь на основе коровьего молока (ГГС-КМ), аминокислотная смесь (АКС), гидролизованная рисовая смесь (ГРС) и соевая смесь (СС), остаётся неясным, какая из них наиболее предпочтительна с точки зрения клинических исходов. Добавление пробиотиков к специализированной смеси также рассматривается как потенциальный способ повысить пользу. Мы провели систематический обзор специализированных смесей для младенцев с АБКМ, чтобы использовать его при обновлении руководств Всемирной организации по аллергии (WAO) DRACMA.

Цель: Систематически проанализировать и обобщить доступные данные об использовании специализированных смесей для ведения пациентов с АБКМ.

Методы: Мы провели поиск с момента создания баз данных PubMed, Medline, Embase, Кокрановского центрального реестра контролируемых исследований (CENTRAL) и сайтов избранных аллергологических организаций на предмет рандомизированных и нерандомизированных исследований на любом языке, в которых изучались специализированные смеси с пробиотиками или без них. Мы включили все исследования независимо от языка оригинальной публикации. Последний поиск выполнен в январе 2024 г. Мы количественно или описательно, в зависимости от ситуации, синтезировали найденные данные и представили их в профилях доказательств. Обзор проведён в соответствии с требованиями PRISMA, методами Cochrane и подходом GRADE.

Результаты: Мы выявили 3558 записей, включая 14 рандомизированных исследований и 7 обсервационных исследований. Данные с очень низкой степенью достоверности свидетельствовали о том, что у младенцев с IgE-опосредованной АБКМ ГГС-КМ по сравнению с АКС может повышать вероятность развития толерантности к АБКМ (отношение рисков 2,32; разница рисков 25 на 100), а также, возможно, снижать вероятность тяжёлой рвоты (отношение рисков 0,12; 95% ДИ 0,02–0,88; разница рисков 23 на 100, 95% ДИ 3–26) и развития синдрома энтероколита, индуцированного пищевыми белками (SEIPB) (отношение рисков 0,15; 95% ДИ 0,03–0,82; разница рисков 34 на 100, 95% ДИ 7–39). Однако мы также обнаружили, что ГГС-КМ может уступать АКС в обеспечении физиологического роста как по массе тела (-5,5% от исходного уровня; 95% ДИ -9,5% до -1,5%), так и по длине тела (-0,7 изменения Z-оценки; 95% ДИ -1,15 до -0,25) (очень низкая достоверность). Сходные эффекты ГГС-КМ по сравнению с АКС были получены и при не-IgE-опосредованной АБКМ. По сравнению с соевой смесью ГГС-КМ может способствовать лучшей прибавке массы тела у младенцев с IgE-опосредованной АБКМ (изменение Z-оценки 0,23; 95% ДИ 0,01–0,45) и формированию толерантности при не-IgE-опосредованной АБКМ (отношение рисков 1,86; 95% ДИ 1,03–3,37; разница рисков 27%; 95% ДИ 1%–74%) — в обоих случаях достоверность доказательств была очень низкой. Сравнение ГГС-КМ с ГРС и ГРС с соевой смесью не выявило различий в эффекте при очень низкой достоверности доказательств. У пациентов с IgE-опосредованной АБКМ добавление пробиотиков (CRL431Bb-12) может повышать вероятность развития толерантности к АБКМ (отношение рисков 2,47; 95% ДИ 1,03–5,93; разница рисков 27%; 95% ДИ 1%–91%) и снижать риск тяжёлых свистящих хрипов (отношение рисков 0,12; 95% ДИ 0,02–0,95; разница рисков -23%; 95% ДИ -8% до -0,4%). Однако у младенцев с не-IgE-опосредованной АБКМ добавление пробиотиков (GG) не оказывало значимого эффекта, что подтверждалось низкой и очень низкой достоверностью доказательств. L. rhamnosus GG, L. casei и B. lactis L. rhamnosus

Выводы: Имеющиеся на сегодня исследования, сравнивающие ГГС-КМ, АКС, ГРС и СС, дают доказательства очень низкой достоверности в отношении их влияния у младенцев с IgE-опосредованной и не-IgE-опосредованной АБКМ. Наш обзор выявил ряд ограничений существующей доказательной базы, прежде всего связанных с качеством исследований, небольшими размерами выборок и, что особенно важно, отсутствием разнообразия и стандартизации сравниваемых вмешательств. Поэтому будущие исследования должны быть методологически строгими и охватывать более широкий спектр доступных вмешательств. Мы рекомендуем клиницистам и исследователям обратиться к текущим рекомендациям Всемирной организации по аллергии (WAO) DRACMA по вопросам применения смесей-заменителей молока в клинической практике и по наиболее полезным направлениям дальнейших исследований.