Консультативная серия Общества медицины матери и плода № 73: диагностика и лечение правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности во время беременности и в послеродовом периоде

Сердечная недостаточность в значительной степени обусловливает материнскую заболеваемость и смертность. Беременность сопровождается гемодинамической нагрузкой, а нормальные физиологические изменения при беременности могут имитировать признаки сердечной недостаточности. Консультирование до беременности, мультидисциплинарное ведение и направление в специализированный центр, имеющий опыт лечения беременных с сердечной недостаточностью, позволяют улучшить исходы. Возможность прерывания беременности должна быть доступна всем пациенткам с сердечной недостаточностью независимо от тяжести заболевания и является неотъемлемой частью индивидуального консультирования. В настоящем консультативном документе представлены рекомендации по ведению пациенток с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, решивших сохранить беременность.

Рекомендации Общества медицины матери и плода (SMFM): (1) всем пациенткам с правожелудочковой недостаточностью вследствие легочной артериальной гипертензии следует сообщать о высокой частоте материнской заболеваемости и смертности; если пациентка решает продолжить беременность, ее следует направить в специализированный центр, имеющий опыт лечения этого заболевания, для ведения во время беременности и в послеродовом периоде (GRADE 1C); (2) пациенткам с перипартальной кардиомиопатией следует рассмотреть направление к специалисту по медицинской генетике, имеющему опыт ведения наследственных заболеваний сердца, особенно при высокой степени клинического подозрения и отсутствии других выявленных факторов, способствующих развитию заболевания (GRADE 1C); (3) до постановки диагноза перипартальной кардиомиопатии следует исключить другие причины сердечной недостаточности (лучшая клиническая практика); (4) при острой левожелудочковой недостаточности во время беременности для снижения постнагрузки рекомендуется применять гидралазин или динитрат изосорбида, а для диуреза — фуросемид. При острой левожелудочковой недостаточности в послеродовом периоде для снижения постнагрузки рекомендуется применять ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) или ингибитор рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ), если нет противопоказаний (например, почечной недостаточности) (GRADE 1B); (5) при острой декомпенсированной левожелудочковой недостаточности не рекомендуется применять препараты с отрицательным инотропным действием (то есть бета-адреноблокаторы) (GRADE 1B); (6) госпитализированным беременным с острой левожелудочковой недостаточностью рекомендуется профилактическое назначение антикоагулянтов (GRADE 1C); (7) пациенткам, планирующим беременность или уже беременным, рекомендуется отменить спиронолактон, ИАПФ, БРА и АРНИ и продолжить прием бета-адреноблокаторов (метопролола, карведилола, бисопролола) (GRADE 1C); (8) беременным с левожелудочковой недостаточностью и фракцией выброса <35% рекомендуется фармакологическая тромбопрофилактика во время беременности и в течение 6 недель после родов (GRADE 1C); (9) пациенткам с хронической левожелудочковой недостаточностью рекомендуется начинать или продолжать медикаментозную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями, если это позволяет состояние пациентки, после консультации с кардиологами (GRADE 1C); (10) при сердечной недостаточности у матери, обусловленной врожденным пороком сердца, рекомендуется выполнять эхокардиографию плода (GRADE 1C); (11) при беременности, осложненной сердечной недостаточностью у матери, рекомендуется проводить серийные ультразвуковые исследования для оценки роста плода (GRADE 1C); (12) беременным с сердечной недостаточностью рекомендуется непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений плода во время проведения анестезии, родов и родоразрешения (GRADE 1B); (13) при сердечно-сосудистых изменениях у матери, требующих госпитального обследования или лечения, рекомендуется непрерывный или периодический мониторинг частоты сердечных сокращений плода с учетом срока беременности и любых значимых материнских или плодовых факторов, способных повлиять на жизнеспособность плода или клиническое состояние матери (GRADE 1C); (14) при отсутствии гемодинамической нестабильности или акушерских показаний к кесареву сечению рекомендуется плановое родоразрешение через естественные родовые пути в доношенном сроке у пациенток с сердечной недостаточностью (GRADE 1C); (15) большинству пациенток с сердечной недостаточностью рекомендуется нейроаксиальная анестезия для адекватного обезболивания и ограничения влияния родовой деятельности на показатели сердечной функции (GRADE 1C); (16) у некоторых пациенток после консультации с кардиологом и оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска рекомендуется рассмотреть укорочение или инструментальное ведение второго периода родов (GRADE 1C); (17) пациенткам с сердечной недостаточностью в послеродовом периоде рекомендуется стандартное консультирование по вопросам кормления ребенка. Необходимо оценивать совместимость всех лекарственных препаратов с грудным вскармливанием и при отсутствии убедительных данных принимать решение совместно с пациенткой (GRADE 1B).