Предварительное применение комбинированных оральных контрацептивов, прогестогена или эстрогена в протоколах стимуляции яичников у женщин, проходящих лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Введение: У женщин со сниженной фертильностью, проходящих лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), назначение гормональных препаратов перед стимуляцией яичников может улучшать результаты лечения.

Цель: Определить, влияет ли предварительное применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), прогестогена или эстрогена в качестве монотерапии в протоколах стимуляции яичников на исходы лечения пар со сниженной фертильностью с использованием ВРТ.

Методы: С момента создания до января 2017 года мы провели поиск в следующих базах данных: специализированный регистр Кокрановской группы по гинекологии и проблемам фертильности, электронный Центральный регистр контролируемых исследований Кокрановского сотрудничества, MEDLINE, Embase, CINAHL и PsycINFO. Кроме того, были изучены списки литературы релевантных публикаций и регистры текущих исследований.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых изучалось предварительное гормональное лечение у женщин, проходящих ВРТ.

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокрановским сотрудничеством. Основными исходами обзора были живорождение или продолжающаяся беременность, а также потери беременности.

Результаты: В обзор включили 29 РКИ с участием 4701 женщины, в которых сравнивали предварительное применение КОК, прогестогенов или эстрогенов с отсутствием предварительного лечения либо с альтернативными видами предварительного лечения в циклах с агонистами или антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). В целом качество доказательств варьировало от очень низкого до среднего. Основными ограничениями были риск систематической ошибки и неточность оценок. В большинстве исследований методы не были описаны достаточно подробно.

КОК по сравнению с отсутствием предварительного лечения. В циклах с антагонистами в обеих группах частота живорождения или продолжающейся беременности была ниже в группе предварительного лечения (отношение шансов [ОШ] 0,74; 95% ДИ от 0,58 до 0,95; 6 РКИ; 1335 женщин; I² = 0%; доказательства среднего качества). Доказательств было недостаточно, чтобы определить, различались ли группы по частоте потерь беременности (ОШ 1,36; 95% ДИ от 0,82 до 2,26; 5 РКИ; 868 женщин; I² = 0%; доказательства среднего качества), многоплодной беременности (ОШ 2,21; 95% ДИ от 0,53 до 9,26; 2 РКИ; 125 женщин; I² = 0%; доказательства низкого качества), синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ; ОШ 0,98; 95% ДИ от 0,28 до 3,40; 2 РКИ; 642 женщины; I² = 0%; доказательства низкого качества) или образования кист яичников (ОШ 0,47; 95% ДИ от 0,08 до 2,75; 1 РКИ; 64 женщины; доказательства очень низкого качества).

При сравнении циклов с КОК и антагонистом с циклами без предварительного лечения и с агонистом было недостаточно доказательств, чтобы определить, различались ли группы по частоте живорождения или продолжающейся беременности (ОШ 0,89; 95% ДИ от 0,64 до 1,25; 4 РКИ; 724 женщины; I² = 0%; доказательства среднего качества), многоплодной беременности (ОШ 1,36; 95% ДИ от 0,85 до 2,19; 4 РКИ; 546 женщин; I² = 0%; доказательства среднего качества) или СГЯ (ОШ 0,63; 95% ДИ от 0,20 до 1,96; 2 РКИ; 290 женщин; I² = 0%). Однако в группе предварительного лечения потерь беременности было меньше (ОШ 0,40; 95% ДИ от 0,22 до 0,72; 5 РКИ; 780 женщин; I² = 0%; доказательства среднего качества). Подходящих для анализа данных об образовании кист яичников не было.

В одном небольшом исследовании, где сравнивали КОК с отсутствием предварительного лечения в циклах с агонистом, убедительных различий между группами ни по одному из зарегистрированных исходов не выявили.

Прогестоген по сравнению с отсутствием предварительного лечения. Во всех исследованиях в обеих группах использовали один и тот же протокол — с антагонистом, агонистом или гонадотропинами. Доказательств было недостаточно, чтобы определить различия по частоте живорождения или продолжающейся беременности (агонист: ОШ 1,35; 95% ДИ от 0,69 до 2,65; 2 РКИ; 222 женщины; I² = 24%; доказательства низкого качества; антагонист: ОШ 0,67; 95% ДИ от 0,18 до 2,54; 1 РКИ; 47 женщин; доказательства низкого качества; гонадотропины: ОШ 0,63; 95% ДИ от 0,09 до 4,23; 1 РКИ; 42 женщины; доказательства очень низкого качества), потерь беременности (агонист: ОШ 2,26; 95% ДИ от 0,67 до 7,55; 2 РКИ; 222 женщины; I² = 0%; доказательства низкого качества; антагонист: ОШ 0,36; 95% ДИ от 0,06 до 2,09; 1 РКИ; 47 женщин; доказательства низкого качества; гонадотропины: ОШ 1,00; 95% ДИ от 0,06 до 17,12; 1 РКИ; 42 женщины; доказательства очень низкого качества) или многоплодной беременности (агонист: данные отсутствуют; антагонист: ОШ 1,05; 95% ДИ от 0,06 до 17,76; 1 РКИ; 47 женщин; доказательства низкого качества; гонадотропины: данные отсутствуют).

В трёх исследованиях, во всех с использованием циклов с агонистом, сообщалось об образовании кист яичников: в группе предварительного лечения их частота была ниже (ОШ 0,16; 95% ДИ от 0,08 до 0,32; 374 женщины; I² = 1%; доказательства среднего качества). Данные о СГЯ отсутствовали.

Эстроген по сравнению с отсутствием предварительного лечения. В циклах с антагонистом или агонистом доказательств было недостаточно, чтобы определить, различались ли группы по частоте живорождения или продолжающейся беременности (антагонист по сравнению с антагонистом: ОШ 0,79; 95% ДИ от 0,53 до 1,17; 2 РКИ; 502 женщины; I² = 0%; доказательства низкого качества; антагонист по сравнению с агонистом: ОШ 0,88; 95% ДИ от 0,51 до 1,50; 2 РКИ; 242 женщины; I² = 0%; доказательства очень низкого качества), потерь беременности (антагонист по сравнению с антагонистом: ОШ 0,16; 95% ДИ от 0,02 до 1,47; 1 РКИ; 49 женщин; доказательства очень низкого качества; антагонист по сравнению с агонистом: ОШ 1,59; 95% ДИ от 0,62 до 4,06; 1 РКИ; 220 женщин; доказательства очень низкого качества), многоплодной беременности (антагонист по сравнению с антагонистом: данные отсутствуют; антагонист по сравнению с агонистом: ОШ 2,24; 95% ДИ от 0,09 до 53,59; 1 РКИ; 22 женщины; доказательства очень низкого качества) или СГЯ (антагонист по сравнению с антагонистом: данные отсутствуют; антагонист по сравнению с агонистом: ОШ 1,54; 95% ДИ от 0,25 до 9,42; 1 РКИ; 220 женщин). Об образовании кист яичников не сообщалось.

Прямые сравнения. КОК сравнивали с прогестогеном (1 РКИ, 44 женщины) и эстрогеном (2 РКИ, 146 женщин), а прогестоген — с эстрогеном (1 РКИ, 48 женщин); в обеих группах использовали циклы с антагонистом. КОК в цикле с агонистом сравнивали с эстрогеном в цикле с антагонистом (1 РКИ, 25 женщин). Данные были малочисленными, однако убедительных доказательств различий между группами по частоте живорождения или продолжающейся беременности, потерь беременности либо других нежелательных явлений не получено.2222222222222

Выводы: У женщин, проходящих стимуляцию яичников в протоколах с антагонистом, предварительное применение КОК было связано с более низкой частотой живорождения или продолжающейся беременности по сравнению с отсутствием предварительного лечения. Доказательств было недостаточно, чтобы определить, влияют ли на частоту живорождения или продолжающейся беременности предварительное применение прогестогенов или эстрогенов либо предварительное применение КОК в других протоколах стимуляции. Данные о нежелательных явлениях были неубедительными; исключение составили возможное снижение риска кист яичников при предварительном применении прогестогена в циклах с агонистом и возможное снижение риска потерь беременности при применении КОК в циклах с антагонистом по сравнению с отсутствием предварительного лечения в циклах с агонистом.