Сравнение различных подходов к тренировке мышц тазового дна при недержании мочи у женщин

Введение: Тренировка мышц тазового дна рекомендуется для лечения стрессового, ургентного и смешанного недержания мочи у женщин. Тренировки различаются по типу упражнений (сокращения мышц тазового дна одновременно с другими мышцами или без них), дозировке и способу проведения, например объёму и типу наблюдения.

Цель: Оценить влияние различных подходов к тренировке мышц тазового дна — типа упражнений, дозировки и способа проведения — на лечение недержания мочи (стрессового, ургентного и смешанного) у женщин.

Методы поиска: Мы провели поиск в специализированном регистре Кокрейновской группы по недержанию мочи (поиск выполнен 27 сентября 2023 года; регистр включает CENTRAL, MEDLINE, ClinicalTrials.gov и Международную платформу регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения), вручную просмотрели журналы и материалы конференций, а также проверили списки литературы соответствующих публикаций.

Критерии отбора: Рандомизированные, квазирандомизированные и кластерно-рандомизированные исследования у женщин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи, в которых в одной группе применяли тренировку мышц тазового дна, а в другой — альтернативный тип, дозировку или способ проведения такой тренировки. Мы исключали исследования с участием пациенток с неврологическими заболеваниями, беременных или недавно родивших женщин.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали соответствие исследований критериям включения и их методологическое качество с использованием инструмента Cochrane RoB 1. Данные извлекали и сопоставляли; разногласия разрешали путем обсуждения. Обработку данных проводили в соответствии с «Кокрейновским руководством по систематическим обзорам вмешательств» (версия 6). Синтез выполняли в подгруппах вмешательств.

Основные результаты: Это обновлённая версия обзора. В анализ включили 63 исследования с участием 4920 женщин; в предыдущую версию вошло 21 исследование с участием 1490 женщин. Размер выборки варьировал от 11 до 362 участниц. В целом в исследованиях участвовали рожавшие женщины среднего возраста (45–65 лет) со стрессовым или преимущественно стрессовым смешанным недержанием мочи (46 исследований), ранее не получавшие лечения по поводу недержания и не перенёсшие операций на органах малого таза, без выраженной дисфункции мышц тазового дна. Исследования проводились в разных странах, преимущественно в странах со средним или высоким уровнем дохода (53 исследования). Во всех исследованиях как минимум в одной группе применяли «непосредственную» тренировку мышц тазового дна, определяемую как повторные изолированные произвольные сокращения этих мышц. Исследования классифицировали по сравнению типа упражнений (27 исследований, 3 подгруппы), дозировки (11 исследований, 5 подгрупп, в одной из них данные отсутствовали) и способа проведения (25 исследований, 5 подгрупп). В настоящем обзоре представлены данные о качестве жизни при недержании мочи как об основном исходе. Данные о нежелательных явлениях обобщали описательно.

Сравнение 1: тип упражнений

Координированная тренировка (движения тела с одновременным сокращением мышц тазового дна) по сравнению с непосредственной тренировкой мышц тазового дна может немного улучшать качество жизни (стандартизированная разность средних −0,22; 95% ДИ от −0,44 до −0,01; I² = 81%; 8 исследований, 356 женщин; доказательность низкая).

Непрямая тренировка (упражнения, не включающие сокращения мышц тазового дна) по сравнению с непосредственной тренировкой мышц тазового дна: непосредственная тренировка мышц тазового дна может умеренно улучшать качество жизни (стандартизированная разность средних 0,70; 95% ДИ от 0,38 до 1,02; I² = 78%; 4 исследования, 170 женщин; доказательность низкая).

Сочетание непрямой и непосредственной тренировки мышц тазового дна по сравнению с непосредственной тренировкой может практически не влиять на качество жизни или не влиять вовсе (стандартизированная разность средних −0,08; 95% ДИ от −0,26 до 0,10; I² = 33%; 7 исследований, 482 женщины; доказательность низкая).

Сравнение 2: дозировка упражнений

Тренировка мышц тазового дна с использованием устройства для создания сопротивления по сравнению с тренировкой без такого устройства может немного улучшать качество жизни при недержании мочи, однако доказательность очень неопределённая (стандартизированная разность средних 0,22; 95% ДИ от −0,04 до 0,48; I² = 32%; 3 исследования, 227 женщин; доказательность очень низкая).

Достижение максимальных сокращений мышц тазового дна по сравнению с субмаксимальными сокращениями: данные не представлены.

Тренировка мышц тазового дна в течение большего числа дней в неделю по сравнению с меньшим числом дней может значительно улучшать качество жизни при недержании мочи (стандартизированная разность средних −1,60; 95% ДИ от −2,15 до −1,05; 1 исследование, 68 женщин; доказательность низкая).

Тренировка мышц тазового дна в вертикальном положении по сравнению с тренировкой лёжа: данные не представлены.

Сравнение 3: способ проведения тренировок

Тренировка мышц тазового дна под наблюдением в клинике по сравнению с тренировкой дома может немного улучшать качество жизни при недержании мочи, однако доказательность очень неопределённая (стандартизированная разность средних −0,30; 95% ДИ от −0,65 до 0,05; I² = 89%; 3 исследования, 137 женщин; доказательность очень низкая).

Более частый контакт с практикующим врачом для наблюдения за тренировками по сравнению с менее частым контактом: пригодные для анализа данные не представлены.

Индивидуальное наблюдение за тренировками мышц тазового дна по сравнению с групповым наблюдением, вероятно, практически не влияет на качество жизни или не влияет вовсе (стандартизированная разность средних −0,18; 95% ДИ от −0,35 до −0,01; I² = 0%; 5 исследований, 544 женщины; доказательность умеренная).

Тренировка мышц тазового дна под наблюдением в клинике по сравнению с наблюдением с использованием цифровых технологий в здравоохранении (общение с практикующими врачами через мобильное приложение) может практически не влиять на качество жизни при недержании мочи или не влиять вовсе, однако доказательность очень неопределённая (стандартизированная разность средних −0,11; 95% ДИ от −0,41 до 0,19; 1 исследование, 173 женщины; доказательность очень низкая).

Инструктаж по тренировке мышц тазового дна с использованием цифровых технологий в здравоохранении по сравнению с письменными инструкциями может немного улучшать качество жизни (стандартизированная разность средних −0,21; 95% ДИ от −0,43 до 0,01; I² = 25%; 3 исследования, 318 участниц; доказательность низкая).

Нежелательные явления: В девяти исследованиях собирали данные о нежелательных явлениях; они возникли у 66 из 1083 женщин (6%). Почти все явления были связаны с использованием интравагинального или интраректального тренировочного устройства. Наблюдались выделения из влагалища, мажущие кровянистые выделения или дискомфорт.

Ограничения доказательств: На уверенность в доказательствах повлияли четыре основных фактора: в 44 исследованиях риск систематической ошибки при формировании групп был неясным или высоким; в некоторых подгруппах было мало данных из-за небольшого числа исследований, отсутствия оценки интересующих исходов или отсутствия пригодных для анализа данных; результаты были неоднородными; многие исследования были небольшими, что снижало точность оценок.2222222

Выводы авторов: Хотя доказательства низкой или умеренной убедительности указывают, что некоторые подходы к тренировке мышц тазового дна могут быть эффективнее других, для ряда сравнений различий практически не выявлено. Седьмая Международная консультация по недержанию мочи рекомендует тренировку мышц тазового дна в качестве терапии первой линии у женщин с недержанием мочи. Непосредственная тренировка мышц тазового дна (серии повторных изолированных произвольных сокращений) может немного улучшать качество жизни при недержании мочи по сравнению с непрямой тренировкой. Для улучшения качества жизни тренировку можно проводить как индивидуально, так и в группе, поскольку, вероятно, это практически не влияет на достижение данного исхода. Доказательность по многим сравнениям была низкой или очень низкой, часто из-за наличия только одного исследования либо нескольких небольших исследований с методологическими ограничениями. Необходимы дополнительные исследования с более совершенным дизайном и более полным представлением результатов, непосредственно сравнивающие различные подходы к тренировке мышц тазового дна, особенно исследования дозировки упражнений.