Сравнительное влияние различных хирургических методов лечения эндометриомы яичника на уровень антимюллерова гормона: систематический обзор и сетевой метаанализ

Вопрос исследования: какой хирургический метод при эндометриоме в наименьшей степени ухудшает овариальный резерв?

Ответ: дренирование с использованием гемостатических герметиков и цистэктомия с ушиванием яичника были связаны с меньшим снижением антимюллерова гормона (АМГ) через 3–6 месяцев после операции; однако для уточнения безопасности и эффективности этих методов нужны дальнейшие исследования репродуктивных исходов и отдалённых результатов.

Что известно: эндометриомы яичника часто встречаются у женщин репродуктивного возраста и могут снижать вероятность наступления беременности. Хирургическое удаление эндометриомы — один из способов повысить шансы на беременность, при этом возможны различные техники операции. Однако повреждение яичника может приводить к снижению овариального резерва. До настоящего времени неясно, какой хирургический метод обеспечивает наилучший баланс эффективности и безопасности.

Дизайн, объём и продолжительность исследования: выполнены систематический обзор и сетевой метаанализ с поиском в PubMed, Embase и Кокрановском регистре исследований рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших влияние разных хирургических техник при эндометриоме на овариальный резерв, измеряемый уровнем АМГ или числом антральных фолликулов (AFC), с момента создания баз данных по июнь 2024 года. Включены все релевантные рецензированные исследования.

Участники/материалы, условия и методы: первичной конечной точкой был овариальный резерв, оцененный по изменению уровня АМГ (нг/мл) через 3–6 месяцев после лечения. Вторичной конечной точкой было изменение AFC через 3–6 месяцев после операции. Качество включённых исследований оценивали с помощью инструмента Cochrane risk of bias 2; проведён сетевой метаанализ с прямым сравнением различных хирургических стратегий и расчётом средних различий (MD) и 95% доверительных интервалов (ДИ).

Основные результаты и роль случайности: в систематический обзор включены 21 рандомизированное контролируемое исследование с 1519 участниками, сравнивавшие 8 различных хирургических техник: цистэктомию с ушиванием яичника, цистэктомию с гемостатическими герметиками, цистэктомию с транексамовой кислотой, изолированную цистэктомию, дренирование с гемостатическими герметиками, изолированное дренирование, лазерную аблацию и трансвагинальную склеротерапию; в сетевой метаанализ вошли 17 исследований. По уровню АМГ через 3–6 месяцев после операции дренирование с гемостатическими герметиками (MD: 0,96; 95% ДИ: 0,60–1,33; высокая достоверность), цистэктомия с ушиванием яичника (MD: 0,69; 95% ДИ: 0,39–0,98; умеренная достоверность) и цистэктомия с гемостатическими герметиками (MD: 0,37; 95% ДИ: 0,12–0,61; низкая достоверность) сопровождались более высокими значениями АМГ по сравнению с изолированной цистэктомией. По AFC через 3–6 месяцев после операции более высокие значения были получены при лазерной аблации (MD: 2,30; 95% ДИ: 0,20–4,40) по сравнению с изолированной цистэктомией, затем при цистэктомии с ушиванием яичника (MD: 1,88; 95% ДИ: 0,98–2,79). Общий риск систематической ошибки в включённых исследованиях был низким. Оценка по Confidence in Network Meta-Analysis (CINeMA) показала, что единственным сравнением с высокой достоверностью доказательств было сравнение цистэктомии и дренирования с гемостатическими герметиками; далее следовали умеренная достоверность для сравнений цистэктомии с цистэктомией с ушиванием яичника и цистэктомии с лазером, тогда как для остальных сравнений достоверность доказательств была низкой.

Ограничения, причины для осторожности: основным ограничением была неоднородность включённых исследований, обусловленная различиями во времени измерения АМГ, локализацией и размером эндометриом, а также различиями в хирургических техниках и опыте хирургов. Дополнительные причины для осторожности — короткий период наблюдения, отсутствие данных о частоте беременности и специфические вмешательства, такие как склеротерапия.

Более широкое значение результатов: с учётом оценённых величин эффекта и достоверности доказательств как для АМГ, так и для AFC, цистэктомия с ушиванием яичника и дренирование с гемостатическими герметиками были связаны с наименьшим неблагоприятным влиянием на маркеры овариального резерва. Дренирование с гемостатическими герметиками ассоциировалось с лучшим краткосрочным сохранением АМГ; однако это основано на ограниченных данных, главным образом одного рандомизированного контролируемого исследования, и необходимы дополнительные данные из разных центров для оценки эффективности, риска рецидива и возможных нежелательных эффектов, таких как воспаление или фиброз из-за аллогенных материалов. Учитывая большое число пациентов, которым во всём мире выполняют операции по поводу эндометриомы, срочно необходимы хорошо спланированные многоцентровые рандомизированные исследования с достаточной мощностью для сравнения репродуктивных исходов при различных хирургических техниках, включая те, которые в нашем анализе были связаны с относительно более высокими значениями АМГ.

Финансирование исследования/конфликт интересов: данное исследование не получало специального гранта от финансирующих организаций общественного, коммерческого или некоммерческого сектора. Авторы заявили об отсутствии значимого конфликта интересов.

Номер регистрации исследования: CRD42021238909.