Энтеральное питание для индукции ремиссии при болезни Крона

Введение: При болезни Крона (БК) для индукции ремиссии часто предпочитают кортикостероиды, а не энтеральное питание (ЭП). Предыдущие метаанализы свидетельствуют о превосходстве кортикостероидов над ЭП в индукции ремиссии при БК. Неудачи лечения в исследованиях ЭП часто связаны с низкой приверженностью; пациенты нередко выбывают из-за плохой переносимости назогастрального зонда и неприятного вкуса смесей. Этот систематический обзор представляет собой обновление ранее опубликованного Кокрейновского обзора.

Цель: Оценить эффективность и безопасность исключительно ЭП как основного метода индукции ремиссии при БК, а также изучить влияние состава смеси на эффективность лечения.

Методы поиска: Выполнен поиск в базах данных MEDLINE, Embase и CENTRAL с момента их создания по 5 июля 2017 года. Дополнительно изучались списки литературы найденных публикаций и тезисы конференций.

Критерии отбора: Рассматривались рандомизированные контролируемые исследования с участием пациентов с активной БК. Для обзора отбирали исследования, в которых сравнивали один вид ЭП с другим видом ЭП или с традиционной терапией кортикостероидами.

Сбор и анализ данных: Данные независимо извлекали не менее двух авторов. Основным исходом была клиническая ремиссия. К вторичным исходам относили нежелательные явления, серьёзные нежелательные явления и прекращение лечения из-за нежелательных явлений. Для дихотомических исходов рассчитывали отношение рисков (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ). Для объединения данных использовали модель случайных эффектов. Для основного исхода проводили анализы по принципу «намерение лечить» и по протоколу. Гетерогенность оценивали с помощью статистик χ² и I². Исследования разделили на два сравнения: один состав ЭП с другим составом ЭП и ЭП с кортикостероидами. Подгрупповой анализ проводили с учётом состава смеси и возраста. В анализы чувствительности включали публикации в виде тезисов и исследования низкого качества. Качество исследований оценивали с помощью инструмента Cochrane для оценки риска систематической ошибки. Общую качество доказательств в отношении основного и отдельных вторичных исходов оценивали по критериям GRADE.

Основные результаты: В обзор включили 27 исследований с участием 1011 пациентов. Три исследования оценили как имеющие низкий риск систематической ошибки. Семь исследований имели высокий риск систематической ошибки, а в 17 исследованиях риск был расценён как неясный из-за недостатка информации. В 17 исследованиях сравнивали разные составы ЭП: в 13 исследованиях один или несколько элементных составов сравнивали с неэлементным составом, в трёх исследованиях сравнивали смеси с одинаковым составом белка, но разным содержанием жиров, а в одном исследовании — неэлементные смеси с разным содержанием глутамина. Метаанализ 11 исследований с участием 378 пациентов не выявил различий в частоте ремиссии. Ремиссия была достигнута у 64% пациентов (134 из 210) в группе элементных смесей и у 62% (105 из 168) в группе неэлементных смесей (ОР 1,02; 95% ДИ 0,88–1,18; качество доказательств по GRADE — очень низкое). Анализ по протоколу с участием 346 пациентов дал сходные результаты (ОР 1,04; 95% ДИ 0,91–1,18). Подгрупповой анализ разных типов элементных и неэлементных смесей (элементных, полуэлементных и полимерных) не выявил различий в частоте ремиссии. Анализ семи исследований с участием 209 пациентов, получавших ЭП с разным содержанием жиров (низкое содержание: <20 г/1000 ккал; высокое содержание: >20 г/1000 ккал), также не выявил различий в частоте ремиссии (ОР 1,03; 95% ДИ 0,85–1,26). При очень низком содержании жиров (<3 г/1000 ккал) и очень низком содержании длинноцепочечных триглицеридов частота ремиссии была выше, чем при более высоком содержании этих компонентов в смесях. Элементные и неэлементные смеси не различались по частоте нежелательных явлений (ОР 1,00; 95% ДИ 0,63–1,60; качество доказательств по GRADE — очень низкое) и прекращения лечения из-за нежелательных явлений (ОР 1,29; 95% ДИ 0,80–2,09; качество доказательств по GRADE — очень низкое). К частым нежелательным явлениям относились тошнота, рвота, диарея и вздутие живота.

В десяти исследованиях сравнивали ЭП с терапией кортикостероидами. Метаанализ восьми исследований с участием 223 пациентов не выявил различий в частоте ремиссии между ЭП и кортикостероидами. Ремиссия была достигнута у 50% пациентов (111 из 223) в группе ЭП и у 72% (133 из 186) в группе кортикостероидов (ОР 0,77; 95% ДИ 0,58–1,03; качество доказательств по GRADE — очень низкое). Подгрупповой анализ по возрасту выявил различие в частоте ремиссии у взрослых, но не у детей. Среди взрослых ремиссия была достигнута у 45% пациентов, получавших ЭП (87 из 194), и у 73% пациентов, получавших кортикостероиды (116 из 158) (ОР 0,65; 95% ДИ 0,52–0,82; качество доказательств по GRADE — очень низкое). Среди детей ремиссия была достигнута у 83% пациентов в группе ЭП (24 из 29) и у 61% в группе кортикостероидов (17 из 28) (ОР 1,35; 95% ДИ 0,92–1,97; качество доказательств по GRADE — очень низкое). Анализ по протоколу дал сходные результаты (ОР 0,93; 95% ДИ 0,75–1,14). В подгрупповом анализе по протоколу различия в частоте ремиссии выявлены как у взрослых (ОР 0,82; 95% ДИ 0,70–0,95), так и у детей (ОР 1,43; 95% ДИ 1,03–1,97). Частота нежелательных явлений не различалась (ОР 1,39; 95% ДИ 0,62–3,11; качество доказательств по GRADE — очень низкое). Однако пациенты, получавшие ЭП, чаще прекращали лечение из-за нежелательных явлений, чем пациенты, получавшие кортикостероиды (ОР 2,95; 95% ДИ 1,02–8,48; качество доказательств по GRADE — очень низкое). В группе ЭП чаще всего сообщали о таких нежелательных явлениях, как изжога, метеоризм, диарея и рвота; при терапии кортикостероидами — об акне, лунообразном лице, гипергликемии, мышечной слабости и гипогликемии. Наиболее частой причиной прекращения лечения была невозможность переносить ЭП.

Выводы авторов: Доказательства очень низкого качества свидетельствуют о том, что у взрослых с активной БК терапия кортикостероидами может быть эффективнее ЭП для индукции клинической ремиссии. Доказательства очень низкого качества также указывают на то, что у детей с активной БК ЭП может быть эффективнее кортикостероидов для индукции ремиссии. Состав белка, по-видимому, не влияет на эффективность ЭП при лечении активной БК. ЭП следует рассматривать у детей с БК, а также у взрослых, способных соблюдать режим питания через назогастральный зонд или считающих смеси приемлемыми по вкусу, либо в случаях непереносимости или желательности избежать побочных эффектов кортикостероидов. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения превосходства кортикостероидов над ЭП у взрослых и пользы ЭП у детей. Производителям следует активнее разрабатывать приемлемые по вкусу полимерные смеси, которые можно принимать без назогастрального зонда, поскольку это может повысить приверженность пациентов к такому лечению.