Оптимальное ведение истмоцеле: гистероскопическое, лапароскопическое или комбинированное лечение

Цель: провести систематический обзор литературы по гистероскопическому и лапароскопическому лечению истмоцеле.

Источники данных: Выполнен тщательный поиск в базах PubMed/Medline, Embase и Cochrane. Регистрационный номер PROSPERO: CRD42020190668.

Методы отбора исследований: Были отобраны исследования за последние 20 лет, посвященные лечению истмоцеле. Оба автора проводили оценку соответствия исследований критериям включения и извлечение данных. Включали все проспективные и ретроспективные исследования с участием более 10 женщин.

Сводка, интеграция и результаты: Первичный поиск выявил 666 статей (по схеме Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (см. дополнительный рис.). Были исключены дубликаты, клинические случаи, обзоры, видеостатьи и статьи, посвященные техническим аспектам. Также исключали исследования, описывающие только лапаротомическое или влагалищное лечение, поскольку они не входили в задачи данного обзора. В итоге критериям включения соответствовали 31 статья: 21 — по гистероскопической резекции и 13 — по лапароскопическому или комбинированному лечению (4 статьи оценивали оба метода и вошли в обе таблицы 1 и 2). При аномальных маточных кровотечениях гистероскопическое ремоделирование устраняло симптомы в 60–100% случаев, а лапароскопия — в 78–94%. Вторичное бесплодие оценивалось не во всех исследованиях. После гистероскопического и лапароскопического лечения беременность наступала соответственно у 46–100% и 37,5–90% женщин, желавших зачать. Боль и дисменорея, по-видимому, встречаются нечасто. Во всех исследованиях, в которых оценивали уменьшение боли, число женщин было менее 10. Тем не менее у 66–100% пациенток, жаловавшихся на боль или дисменорею, отмечалось выраженное улучшение вплоть до полного исчезновения симптомов.

Заключение: Пациентки с истмоцеле, или дефектом рубца после кесарева сечения, обычно не имеют симптомов. У женщин с жалобами хирургическая коррекция является обоснованным вариантом. При остаточной толщине миометрия более 2–3 мм методом выбора является гистероскопическое ремоделирование, которое улучшает аномальные маточные кровотечения, вторичное бесплодие и боль. У женщин с остаточной толщиной миометрия менее 2–3 мм лапароскопическое лечение с одновременным гистероскопическим контролем дает сопоставимые результаты. Поскольку имеющиеся данные ограничены, сделать окончательный вывод о пороговом значении для выбора между гистероскопией и лапароскопией невозможно. На основании обычной практики и мнения экспертов мы рекомендуем порог 2,5 мм, хотя различий между гистероскопическим и лапароскопическим лечением показано не было.