Немедикаментозные вмешательства для профилактики делирия у госпитализированных пациентов вне отделений реанимации и интенсивной терапии

Введение: Делирий — это острое нейропсихологическое расстройство, которое часто встречается у госпитализированных пациентов. Он может быть тяжёлым для пациентов и ухаживающих за ними лиц и связан с неблагоприятными исходами. Возможности лечения уже развившегося делирия ограничены, поэтому профилактика делирия желательна. Считается, что немедикаментозные вмешательства важны для профилактики делирия.

Цель: Оценить эффективность немедикаментозных вмешательств, направленных на профилактику делирия у госпитализированных пациентов вне отделений интенсивной терапии.

Методы: Мы провели поиск в ALOIS — специализированном регистре Кокрейновской группы по деменции и когнитивным нарушениям, а также в MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov и World Health Organization Portal/ICTRP до 16 сентября 2020 года. К языку и дате публикации ограничений не было, методологические фильтры не применялись. Мы включали рандомизированные контролируемые исследования одиночных и многокомпонентных немедикаментозных вмешательств для профилактики делирия у взрослых пациентов, находившихся вне отделений реанимации и палат высокой зависимости. Включались только те немедикаментозные вмешательства, которые были разработаны и внедрены именно для профилактики делирия. Два автора обзора независимо оценивали соответствие заголовков и аннотаций критериям включения и извлекали данные из полнотекстовых статей. Разногласия по допустимости и включению решались консенсусом. Использовали стандартные методологические процедуры Кокрейна. Первичными исходами были частота делирия, внутрибольничная и поздняя смертность, а также новый диагноз деменции. Вторичные и нежелательные исходы включали согласно заранее определённому протоколу обзора. Для дихотомических исходов использовали отношения рисков (RR), для непрерывных — разности средних между группами. Достоверность доказательств оценивали с помощью GRADE. Дополнительно был выполнен поисковый компонентный сетевой метаанализ по байесовской модели с фиксированным эффектом для оценки сравнительной эффективности отдельных компонентов многокомпонентных вмешательств и определения тех из них, которые наиболее тесно связаны со снижением частоты делирия.

Результаты: Мы включили 22 рандомизированных контролируемых исследования с общим числом 5718 взрослых участников. В 14 исследованиях многокомпонентное вмешательство для профилактики делирия сравнивали со стандартной помощью. В двух исследованиях сравнивали либеральный и ограничительный пороги гемотрансфузии. Остальные шесть исследований оценивали каждое отдельное немедикаментозное вмешательство. Частоту делирия сообщали во всех исследованиях. По инструменту Кокрейна для оценки риска систематической ошибки во всех включённых исследованиях были выявлены источники смещения. Во всех исследованиях риск смещения из-за выполнения вмешательства был высоким, поскольку участники и персонал не были ослеплены. В девяти исследованиях риск смещения при оценке исходов был высоким из-за отсутствия ослепления оценщиков, ещё в трёх — неясным. Объединённые данные показали, что многокомпонентные немедикаментозные вмешательства, вероятно, снижают частоту делирия по сравнению со стандартной помощью (10,5% в группе вмешательства против 18,4% в контроле, RR 0,57, 95% ДИ 0,46–0,71; I2 = 39%; 14 исследований; 3693 участника; доказательства умеренной достоверности, сниженной из-за риска систематической ошибки). Возможно, такие вмешательства почти не влияют или не влияют вовсе на внутрибольничную смертность по сравнению со стандартной помощью (5,2% в группе вмешательства против 4,5% в контроле, RR 1,17, 95% ДИ 0,79–1,74; I2 = 15%; 10 исследований; 2640 участников; доказательства низкой достоверности, сниженной из-за неоднородности и неточности). Данных о новых диагнозах деменции в исследованиях многокомпонентных вмешательств не было. Многокомпонентные вмешательства могут немного сокращать длительность эпизода делирия примерно на 1 день (разность средних -0,93 дня, 95% ДИ от -2,01 до 0,14; I2 = 65%; 351 участник; доказательства низкой достоверности, сниженной из-за риска систематической ошибки и неточности). Достоверность доказательств влияния многокомпонентных вмешательств на тяжесть делирия очень низкая (стандартизированная разность средних -0,49, 95% ДИ от -1,13 до 0,14; I2 = 64%; 147 участников; доказательства очень низкой достоверности, сниженной из-за риска систематической ошибки и серьёзной неточности). Многокомпонентные вмешательства могут уменьшать длительность госпитализации по сравнению со стандартной помощью (разность средних -1,30 дня, 95% ДИ от -2,56 до -0,04; I2 = 91%; 3351 участник; доказательства низкой достоверности, сниженной из-за риска систематической ошибки и неоднородности), но почти не влияют или не влияют вовсе на частоту нового помещения в дом престарелых к моменту выписки (RR 0,77, 95% ДИ 0,55–1,07; 536 участников; доказательства низкой достоверности, сниженной из-за риска систематической ошибки и неточности). Сообщение о других неблагоприятных исходах было ограниченным. Наш поисковый компонентный сетевой метаанализ показал, что переориентация пациента, включая использование знакомых предметов, когнитивная стимуляция и гигиена сна связаны со снижением риска развившегося делирия. Уделение внимания питанию и гидратации, оксигенации, пересмотру лекарственной терапии, оценке настроения и уходу за кишечником и мочевым пузырём, вероятно, также связано со снижением риска делирия, но оценки допускали как отсутствие пользы, так и вред. Снижение сенсорной депривации, выявление инфекции, мобилизация и контроль боли во всех обобщённых оценках демонстрировали потенциальное увеличение частоты делирия, однако неопределённость оставалась значительной. Данные двух исследований показывают, что использование либерального порога трансфузии вместо ограничительного, вероятно, почти не влияет или не влияет вовсе на частоту делирия (RR 0,92, 95% ДИ 0,62–1,36; I2 = 9%; 294 участника; доказательства умеренной достоверности, сниженной из-за риска систематической ошибки). Остальные шесть вмешательств изучались только в единичных исследованиях, и доказательств профилактического эффекта делирия для них не выявлено.

Выводы: Доказательства умеренной достоверности подтверждают пользу многокомпонентных немедикаментозных вмешательств для профилактики делирия у госпитализированных взрослых: по сравнению со стандартной помощью частота делирия снижается на 43%. Влияние на смертность не выявлено; есть первые данные о сокращении длительности госпитализации и тенденции к уменьшению длительности делирия, но влияние на тяжесть делирия остаётся неясным. Для более эффективных и индивидуализированных рекомендаций нужны дальнейшие исследования по внедрению и детальному анализу компонентов вмешательств.222222