Клиническое практическое руководство: хирургическое лечение хронического риносинусита

Цель: цель этого специализированного клинического практического руководства — определить возможности для улучшения качества помощи и предоставить клиницистам достоверные, основанные на доказательствах рекомендации по хирургическому лечению хронического риносинусита у взрослых. Целевая аудитория включает оториноларингологов — хирургов головы и шеи, которые ведут взрослых пациентов с хроническим риносинуситом, включая отбор на эндоскопическую хирургию околоносовых пазух и её выполнение.

Методы: руководство разработано с использованием 55-страничного протокола, опубликованного в Руководстве по разработке клинических практических рекомендаций Фонда Американской академии оториноларингологии — хирургии головы и шеи (3-е издание), которое описывает методологию оценки текущих данных, приоритизации тем, разработки ключевых положений действий, применения ценностных суждений и связанных процедур. Группа по разработке руководства включала оториноларингологов, ринологов, специалистов по расширенной сестринской практике и ассистентов врача, а также представителей потребителей от участвующих национальных профессиональных организаций.

Положения действий: группа по разработке руководства сформулировала сильные рекомендации по следующим ключевым положениям действий: прежде чем рассматривать операцию, хирург должен подтвердить уже установленный диагноз хронического риносинусита, чтобы убедиться, что соблюдены принятые диагностические критерии (признаки и симптомы) из клинических рекомендаций, а также оценить показания к хирургии пазух на основании симптомов, характеристик заболевания, качества жизни и предшествующей медикаментозной или хирургической терапии (КПД 1A и 1B). Хирург или уполномоченное им лицо не должен назначать антибактериальную терапию взрослому с хроническим риносинуситом при отсутствии при осмотре выраженных или стойких гнойных выделений из носа (спереди, сзади или в обе стороны) (КПД 3). Группа по разработке руководства рекомендовала по следующим ключевым положениям действий: хирург не должен одобрять или требовать заранее определённый, единый для всех режим или длительность медикаментозной терапии (например, антибиотики, стероиды, антигистаминные препараты) как обязательное условие для операции на пазухах у взрослого с хроническим риносинуситом (КПД 2). Хирург должен выявлять пациентов с хроническим риносинуситом, которые получат наибольшую пользу от операции и наименее вероятно выиграют от продолжения только медикаментозной терапии, например пациентов с такими подтипами хронического риносинусита, которые включают, но не ограничиваются, хронический риносинусит с полипами, полипы с костной эрозией, эозинофильный муцин или грибковые шарики (КПД 4). Хирург или уполномоченное им лицо должны до операции разъяснить пациентам реалистичные ожидания, включая возможность хронизации или рецидива, а также вероятность длительного медикаментозного ведения с учётом подтипа хронического риносинусита (КПД 5). Хирург должен предложить операцию на пазухах взрослому с хроническим риносинуситом, если ожидаемая польза превышает таковую от только нехирургического ведения, если прогнозируемые результаты ясны и если пациент понимает необходимость долгосрочного ведения заболевания после операции (КПД 6). У взрослого, который является кандидатом на хирургическое лечение пазух, хирург или уполномоченное им лицо должны получить компьютерную томографию с тонкими срезами, если она ещё не выполнена, чтобы оценить околоносовые пазухи для планирования операции (КПД 7). Хирург не должен планировать объём операции на пазухах (например, на каких именно пазухах выполнять вмешательство) только на основании произвольных критериев минимальной степени утолщения слизистой оболочки, затемнения пазухи или нарушения оттока по данным КТ (КПД 8). Хирург или уполномоченное им лицо должны обучить взрослого с хроническим риносинуситом, которому запланирована операция на пазухах, ожидаемому послеоперационному ведению, в частности обезболиванию, туалету полости носа, медикаментозной терапии, ограничениям активности, срокам возвращения к работе, продолжительности и частоте контрольных визитов, а также возможности рецидива заболевания или повторной операции (КПД 9). Если у взрослого с хроническим риносинуситом, которому запланирована операция на пазухах, имеются полипы, остеит, костная эрозия или грибковое поражение пазух, хирург должен выполнить операцию с полным вскрытием просвета пазухи и удалением поражённых тканей, а не только баллонную или ручную дилатацию устья, либо направить пациента к хирургу, который может выполнить такой объём операции (КПД 10). Хирург или уполномоченное им лицо должны регулярно наблюдать пациента для оценки и документирования результатов операции на пазухах при хроническом риносинусите через 3–12 месяцев после вмешательства, используя анамнез (облегчение симптомов, качество жизни, осложнения, приверженность терапии, необходимость препаратов неотложной помощи и продолжающееся лечение) и назальную эндоскопию (КПД 11). Рекомендаций, которые группа по разработке руководства отнесла бы к вариантам, не было.