Новый взгляд на перенос криоконсервированных эмбрионов в естественном цикле: систематический обзор и метаанализ

Введение: Оптимальный протокол подготовки эндометрия к переносу криоконсервированных эмбрионов (ПКЭ) остаётся предметом изучения. Чаще всего применяют заместительную гормональную терапию, однако перенос в естественном цикле вновь привлекает внимание благодаря возможному улучшению исходов для матери и ребёнка. Несмотря на растущее число наблюдательных данных в пользу переноса в естественном цикле, его применение ограничивают сложности мониторинга цикла и планирования переноса. Недавно был предложен протокол переноса в естественную пролиферативную фазу (NPP), сочетающий физиологические преимущества функционирующего жёлтого тела с большей гибкостью планирования.

Цель и обоснование: В предыдущих систематических обзорах основное внимание уделялось поддержке лютеиновой фазы либо приводились описательные обзоры, подверженные систематической ошибке отбора. Цель настоящего систематического обзора — оценить влияние различных подходов к проведению переноса на репродуктивные исходы при переносе в истинном и модифицированном естественном цикле, а также сравнить протокол NPP с другими протоколами.

Методы поиска: Проведён всесторонний поиск в базах MEDLINE, Embase, Global Health и Cochrane Library с момента их создания по 10 ноября 2024 года. Использовали поисковые термины, включая «перенос криоконсервированных эмбрионов», «естественный цикл», «беременность», «живорождение» и «роды»; ограничений по языку и поисковых фильтров не применяли. Для выявления дополнительных релевантных исследований проверили списки литературы включённых публикаций.

Результаты: Всего включили 70 исследований: 8 рандомизированных контролируемых исследований (в одном риск систематической ошибки был низким, в семи — имелись некоторые опасения), 16 интервенционных исследований без рандомизации (умеренный риск систематической ошибки в 4 исследованиях, серьёзный — в 6, критический — ещё в 6) и 46 наблюдательных исследований прогностических факторов (80,4% из них были высокого качества). При переносе в истинном естественном цикле удлинение фолликулярной фазы не ухудшало исходы. В овуляторных циклах частота живорождения была значимо выше, чем в циклах с лютеинизированным неразорвавшимся фолликулом (отношение рисков (ОР) 1,16; 95% ДИ 1,04–1,29; I² = 0%; 3 исследования, 2907 циклов; доказательства очень низкой достоверности). Несмотря на различия в методах определения овуляции, перенос на 6–7-й день после всплеска ЛГ в сыворотке крови обеспечивал сопоставимые репродуктивные исходы. При переносе в модифицированном естественном цикле два наблюдательных исследования показали сходную частоту живорождения при запуске овуляции в диапазоне диаметра фолликула 13–22 мм, если толщина эндометрия превышала 7 мм, а концентрация прогестерона в сыворотке крови была ниже 1,5 нг/мл. Поддержка лютеиновой фазы вагинальным прогестероном повышала частоту живорождения при переносе в истинном естественном цикле по сравнению с отсутствием такой поддержки (ОР 1,43; 95% ДИ 1,16–1,78; I² = 0%; 923 цикла, 2 исследования; доказательства умеренной достоверности), но не давала преимуществ при переносе в модифицированном естественном цикле (ОР 1,04; 95% ДИ 0,82–1,32; I² = 0%; 667 циклов, 2 исследования; доказательства умеренной достоверности). Метаанализ показал, что при переносе по протоколу NPP частота живорождения была выше, чем при подготовке эндометрия с помощью заместительной гормональной терапии (ОР 1,25; 95% ДИ 1,13–1,38; I² = 5,36%; 3397 циклов, 3 исследования; доказательства очень низкой достоверности).

Более широкие выводы: Перенос в естественном цикле сопряжён с организационными ограничениями. Модифицированный естественный цикл и протокол NPP могут сочетать физиологические преимущества с удобством планирования, однако высококачественных доказательств пока недостаточно. Рутинная поддержка лютеиновой фазы повышает частоту живорождения при переносе в истинном естественном цикле, но не при переносе в модифицированном. Сопоставимые исходы при введении хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в диапазоне диаметра фолликула 13–22 мм указывают на потенциально семидневное окно для планирования переноса в модифицированном естественном цикле; этот результат требует подтверждения. Перенос по протоколу NPP может упростить планирование без ухудшения репродуктивных исходов, однако необходимы дополнительные высококачественные исследования.

Регистрационный номер: PROSPERO: CRD42023385304.